Causas de alteración de funciones hepáticas en patrón mixto
Las principales causas de alteración de función hepática con patrón mixto incluyen enfermedad hepática alcohólica, enfermedad hepática grasa no alcohólica, hepatitis autoinmune, hepatitis viral, toxicidad por fármacos y enfermedad de Wilson.
Definición del patrón mixto hepático
El patrón mixto de alteración hepática se caracteriza por elevaciones simultáneas de enzimas que reflejan daño hepatocelular (ALT/AST) y colestasis (fosfatasa alcalina/GGT). Este patrón representa un desafío diagnóstico importante ya que puede originarse de múltiples etiologías.
Causas principales de patrón mixto hepático
1. Enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD)
- Esteatosis hepática con inflamación que progresa a esteatohepatitis
- Asociada con síndrome metabólico, obesidad y diabetes tipo 2
- La pérdida de peso de 5-7% disminuye el contenido de grasa intrahepática y la inflamación 1
- La pérdida de peso >10% puede mejorar la fibrosis hepática en 45% de los pacientes 1
2. Enfermedad hepática alcohólica
- Daño hepatocelular directo con componente colestásico
- Puede manifestarse como esteatosis, hepatitis alcohólica o cirrosis
- Requiere abstinencia completa de alcohol, especialmente en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis 1
3. Hepatitis viral
- Hepatitis B y C pueden presentar patrón mixto, especialmente en fases crónicas
- La reactivación de hepatitis B puede ocurrir al suspender terapia antiviral 2
- Monitorización estrecha de la función hepática con seguimiento clínico y de laboratorio durante varios meses en pacientes que discontinúan terapia anti-hepatitis B 2
4. Hepatitis autoinmune
- Puede presentarse clínicamente indistinguible de una hepatitis viral 3
- Requiere diagnóstico diferencial con otras causas de enfermedad hepática
- Responde a terapia inmunosupresora
5. Toxicidad por fármacos (DILI)
- Causa frecuente de alteraciones hepáticas idiosincráticas
- Antibióticos y AINEs son las causas más comunes 4
- Puede presentarse como daño hepatocelular, colestásico o mixto
- El diagnóstico es clínico, basado en historia, probabilidad del medicamento sospechoso y exclusión de otras enfermedades hepáticas 4
6. Enfermedad de Wilson
- Trastorno del metabolismo del cobre de herencia autosómica recesiva
- Puede presentarse como hepatomegalia asintomática, elevación persistente de transaminasas, hígado graso, hepatitis aguda, cirrosis o falla hepática fulminante 3
- Requiere evaluación de niveles de ceruloplasmina y cobre en orina de 24 horas
7. Falla hepática aguda sobre crónica
- Síndrome complejo definido por la existencia de diferentes fallos orgánicos en pacientes con enfermedad hepática crónica 5
- Desencadenado por infecciones bacterianas, hepatitis alcohólica, hemorragia gastrointestinal o reactivación de hepatitis B
- Alta mortalidad a corto plazo, requiere reconocimiento y tratamiento rápido
Evaluación diagnóstica
Pruebas iniciales:
- ALT, AST, fosfatasa alcalina, bilirrubina (total y directa), GGT
- Tiempo de protrombina/INR, albúmina
- Hemograma completo
Pruebas específicas según sospecha clínica:
- Serología viral (hepatitis A, B, C, E)
- Autoanticuerpos (ANA, ASMA, anti-LKM)
- Ceruloplasmina, cobre sérico y urinario
- Ferritina, saturación de transferrina
- Alfa-1-antitripsina
Estudios de imagen:
- Ecografía abdominal (primera línea)
- Resonancia magnética/colangioresonancia (según hallazgos)
- Tomografía computarizada (evaluación de masas o lesiones focales)
Biopsia hepática:
- Considerarla cuando el diagnóstico permanece incierto después de estudios no invasivos
- Útil para evaluar grado de inflamación, fibrosis y características histológicas específicas
Tratamiento según etiología
El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente:
NAFLD:
Enfermedad hepática alcohólica:
- Abstinencia completa de alcohol
- Soporte nutricional
- Considerar corticosteroides en hepatitis alcohólica grave
Hepatitis viral:
- Antivirales específicos según el virus identificado
- Para hepatitis B: entecavir 0.5 mg diario (pacientes sin tratamiento previo) o 1 mg diario (resistentes a lamivudina) 2
Hepatitis autoinmune:
- Corticosteroides con o sin azatioprina
- Monitorización estrecha de respuesta y efectos secundarios
DILI:
- Suspensión del fármaco sospechoso
- Tratamiento de soporte
- Monitorización hasta resolución
Enfermedad de Wilson:
- Quelantes de cobre (D-penicilamina, trientina)
- Sales de zinc para bloquear absorción enteral de cobre 3
- Trasplante hepático en casos seleccionados
Consideraciones especiales
- La disfunción hepática en patrón mixto puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica subyacente
- La encefalopatía hepática debe evaluarse en todos los pacientes con alteración de función hepática 3
- En pacientes con cirrosis descompensada, vigilar por complicaciones como ascitis, hemorragia variceal y síndrome hepatorrenal
- El trasplante hepático es la única opción curativa para ciertas causas de falla hepática cuando la terapia específica falla 6
Seguimiento
- Monitorización periódica de pruebas de función hepática
- Evaluación de progresión de fibrosis (elastografía, biomarcadores)
- Vigilancia de carcinoma hepatocelular cada 6 meses en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis 1
- Manejo multidisciplinario en casos complejos o refractarios al tratamiento
El diagnóstico preciso de la causa subyacente de la alteración hepática en patrón mixto es fundamental para implementar el tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico del paciente.