Enfoque Diagnóstico del Síncope
El enfoque diagnóstico del síncope debe comenzar con una evaluación inicial que incluya una historia clínica detallada, examen físico y un electrocardiograma de 12 derivaciones, seguido de una estratificación de riesgo para determinar la necesidad de hospitalización y pruebas adicionales dirigidas según la etiología sospechada. 1
Evaluación Inicial
Historia Clínica
La historia clínica meticulosa es fundamental y debe incluir:
- Posición cuando ocurrió el síncope
- Actividad al momento del evento
- Presencia o ausencia de pródromos
- Síntomas asociados
- Observaciones de testigos
- Número de episodios
- Historia familiar de muerte súbita cardíaca 1
En la mayoría de los pacientes, la causa del síncope puede determinarse con gran precisión a partir de una historia clínica y examen físico cuidadosos, aunque el mecanismo del síncope permanece sin explicación en el 40% de los episodios. 2
Examen Físico
Debe incluir:
- Medición de presión arterial supina y de pie
- Evaluación cardíaca completa
- Evaluación neurológica básica
- Masaje del seno carotídeo en pacientes apropiados (no realizar en pacientes con AIT o ACV reciente, o ipsilateral a estenosis carotídea significativa) 2
Electrocardiograma
Un ECG de 12 derivaciones es obligatorio en todos los pacientes con síncope 1
Estratificación de Riesgo
Características de Alto Riesgo (Sugieren Etiología Cardíaca):
- Edad >45 años
- ECG anormal
- Enfermedad cardíaca conocida
- Función ventricular reducida
- Pródromos breves o ausentes
- Síncope durante el ejercicio
- Síncope en posición supina
- Historia familiar de condiciones hereditarias o muerte súbita cardíaca prematura 1
Indicaciones para Hospitalización:
- Pacientes con condiciones médicas graves identificadas durante la evaluación inicial
- ECG anormal
- Edad >45 años con enfermedad cardiovascular/insuficiencia cardíaca
- Síncope durante el ejercicio o en posición supina
- Ausencia de pródromos
- Historia familiar de muerte súbita cardíaca 1
Clasificación Etiológica
Síncope Neuromediado (Vasovagal):
- Ausencia de enfermedad cardíaca
- Historia larga de síncope
- Después de visión, sonido, olor o dolor desagradable
- Bipedestación prolongada o lugares concurridos y calurosos
- Náuseas, vómitos asociados con síncope
- Durante o después de una comida
- Con rotación de la cabeza, presión en el seno carotídeo
- Después del ejercicio 2
Síncope por Hipotensión Ortostática:
- Después de ponerse de pie
- Relación temporal con inicio de medicación que causa hipotensión
- Bipedestación prolongada en lugares concurridos y calurosos
- Presencia de neuropatía autonómica o Parkinsonismo 2
Síncope Cardíaco:
- Presencia de enfermedad cardíaca estructural severa
- Durante el ejercicio o en posición supina
- Precedido por palpitaciones o acompañado de dolor torácico
- Historia familiar de muerte súbita 2
Pruebas Diagnósticas
Pruebas Recomendadas según Sospecha Clínica:
- Monitoreo ECG continuo: Para pacientes hospitalizados con sospecha de etiología cardíaca (Clase I, B-NR) 1
- Ecocardiograma: Cuando se sospecha enfermedad cardíaca estructural (Clase IIa, B-NR) 1
- Prueba de esfuerzo: Si el síncope ocurrió durante el ejercicio (Clase IIa, C-LD) 1
- Monitoreo cardíaco ambulatorio: Según la frecuencia de los eventos (Clase IIa, B-NR/B-R) 1
- Prueba de mesa basculante: Para síncope vasovagal sospechado, hipotensión ortostática retardada y para distinguir síncope convulsivo de epilepsia (Clase IIa, B-R) 1
- Estudio electrofisiológico: En pacientes seleccionados con sospecha de etiología arrítmica (Clase IIa, B-NR) 1
Pruebas NO Recomendadas sin Indicaciones Específicas:
- RM/TC de cabeza (Clase III: Sin beneficio)
- Imagen de arterias carótidas (Clase III: Sin beneficio)
- EEG rutinario (Clase III: Sin beneficio) 1
Consideraciones por Edad
Pacientes pediátricos y jóvenes: Mayor probabilidad de síncope neuromediado, reacciones de conversión (causas psiquiátricas) y causas arrítmicas primarias como síndrome de QT largo y síndrome de Wolff-Parkinson-White 2
Edad media: El síncope neuromediado sigue siendo la causa más frecuente 2
Pacientes ancianos: Mayor frecuencia de síncope causado por obstrucciones al gasto cardíaco (estenosis aórtica, embolia pulmonar) y arritmias resultantes de enfermedad cardíaca subyacente 2
Errores Comunes a Evitar
- Descartar causas cardíacas cuando el ECG inicial es normal, ya que las arritmias intermitentes pueden requerir monitoreo extendido 1
- Asumir que la hipotensión ortostática está descartada por una única prueba negativa, ya que la hipotensión ortostática retardada puede tardar >3 minutos en desarrollarse 1
- Enfocarse en causas neurológicas antes de excluir etiologías cardíacas, ya que las causas cardíacas son más potencialmente mortales y deben descartarse primero 1
El diagnóstico adecuado del síncope requiere un enfoque sistemático y estructurado que priorice la identificación de causas potencialmente mortales mientras se evitan pruebas innecesarias en pacientes de bajo riesgo.