What is the diagnosis, clinical presentation, and management of cholelithiasis (gallstone disease)?

Colecistolitíase: Diagnóstico e Manejo

1. Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial da colecistolitíase deve incluir outras condições que causam dor abdominal superior direita ou epigástrica, sendo as principais:

• Colecistite aguda
• Coledocolitíase (cálculos no ducto biliar comum)
• Colangite
• Pancreatite aguda biliar
• Síndrome de Mirizzi
• Fístula colecistocoledociana
• Úlcera péptica
• Dispepsia funcional
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Hepatite
• Pneumonia de base direita
• Infarto agudo do miocárdio (apresentação atípica)
• Síndrome do intestino irritável
• Câncer de vesícula biliar 1

2. Quadro Clínico

O quadro clínico da colecistolitíase pode variar desde assintomático até sintomas típicos de cólica biliar:

• Cólica biliar: dor epigástrica ou no quadrante superior direito, de início súbito, intensidade constante, duração de horas (2-4 horas), frequentemente irradiada para o dorso superior ou escápula direita
• Náuseas e vômitos associados à dor
• Intolerância a alimentos gordurosos
• Sintomas dispépticos (indigestão, eructação, distensão abdominal, flatulência) - embora estes sintomas possam persistir mesmo após colecistectomia 2

Importante: Aproximadamente 80% dos pacientes com cálculos biliares permanecem assintomáticos durante toda a vida. Nos pacientes assintomáticos, a incidência anual de desenvolvimento de dor biliar é de 2-5% nos primeiros anos após o diagnóstico 2.

2.1 Sintoma ou Sinal Clássico para Fechar o Diagnóstico

A dor de cólica biliar é o sintoma clássico para suspeita diagnóstica de colecistolitíase. Esta dor tem características específicas:

• Localização epigástrica ou no quadrante superior direito
• Início abrupto, frequentemente despertando o paciente durante o sono
• Intensidade constante (não é realmente "cólica" no sentido de ondas de dor)
• Duração de 2-4 horas
• Pode irradiar para o dorso superior ou região escapular direita
• Frequentemente associada a náuseas
• Geralmente ocorre após refeições gordurosas 2, 3

3. Definição e Fisiopatologia

A colecistolitíase é definida como a presença de cálculos na vesícula biliar. É uma condição comum que afeta aproximadamente 10-20% da população adulta em países ocidentais, com maior prevalência em mulheres e pessoas acima de 40 anos 4.

Fisiopatologia:

• Os cálculos biliares formam-se devido a um desequilíbrio na composição da bile, levando à precipitação de seus componentes

• Existem três tipos principais de cálculos:

  1. Cálculos de colesterol (70-80%): formados quando a bile contém colesterol em excesso que não pode ser mantido em solução
  2. Cálculos mistos (15-20%): contêm colesterol e pigmentos biliares
  3. Cálculos pigmentares (5-10%): compostos principalmente de bilirrubinato de cálcio, formados em condições de hemólise crônica ou cirrose

• Os fatores de risco incluem: obesidade, diabetes mellitus, uso de estrogênios, gravidez, doenças hemolíticas, cirrose hepática e idade avançada 4

4. Diagnóstico

O diagnóstico de colecistolitíase baseia-se na combinação de sintomas clínicos e exames de imagem:

• Ultrassonografia abdominal: é o exame de escolha, com sensibilidade de 88% e especificidade de 80% para detecção de cálculos biliares. Achados incluem:

  • Imagens ecogênicas com sombra acústica posterior na vesícula biliar
  • Possível espessamento da parede da vesícula (>3mm)
  • Possível dilatação do ducto biliar comum (>6mm) 5

• Cintilografia hepatobiliar (HIDA): útil quando há suspeita de disfunção da vesícula biliar ou colecistite aguda. Uma fração de ejeção da vesícula biliar (GBEF) <38% após infusão de colecistoquinina é considerada anormal 6

• Tomografia computadorizada (TC): menos sensível que a ultrassonografia para cálculos biliares, mas pode ser útil para avaliar complicações

• Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM): alta sensibilidade (93%) e especificidade (96%) para detecção de cálculos no ducto biliar comum 5

• Exames laboratoriais: geralmente normais em colecistolitíase não complicada. Alterações podem indicar complicações:

  • Elevação de fosfatase alcalina, GGT e bilirrubinas: sugestivo de obstrução biliar
  • Elevação de transaminases: pode ocorrer em obstrução aguda do ducto biliar comum
  • Leucocitose: sugere colecistite aguda 6, 5

5. Opções de Tratamento

O tratamento definitivo para colecistolitíase sintomática é a colecistectomia laparoscópica. 6, 5

Abordagem Cirúrgica:

• Colecistectomia laparoscópica: procedimento padrão-ouro para colecistolitíase sintomática

  • Menor tempo de recuperação e hospitalização comparado à abordagem aberta
  • Baixas taxas de complicações em mãos experientes

• Colecistectomia aberta: reservada para casos com contraindicações à laparoscopia ou quando há dificuldades técnicas durante o procedimento laparoscópico

• Timing da cirurgia:

  • Colecistectomia precoce (dentro de 7 dias do início dos sintomas): recomendada para colecistite aguda, resultando em menor tempo de recuperação e hospitalização 6
  • Colecistectomia eletiva: para pacientes com cólica biliar recorrente sem colecistite aguda

Abordagem Conservadora:

• Observação clínica: recomendada para pacientes com cálculos assintomáticos, exceto em subgrupos específicos (cálculos grandes >2,5cm, anemia hemolítica congênita, vesícula não funcionante) 7

• Tratamento medicamentoso:

  • Analgésicos para controle da dor durante crises agudas
  • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): tratamento de escolha para crises de dor aguda 2
  • Antiespasmódicos: podem auxiliar no alívio dos sintomas

6. Prescrição Pós-Operatória

A prescrição pós-operatória após colecistectomia geralmente inclui:

• Analgesia:

  • Dipirona 1g IV/VO a cada 6 horas se dor moderada a intensa
  • Paracetamol 750mg VO a cada 6 horas se dor leve
  • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) como cetoprofeno 100mg IV/VO a cada 12 horas

• Antieméticos:

  • Ondansetrona 4-8mg IV/VO a cada 8 horas se náuseas ou vômitos
  • Metoclopramida 10mg IV/VO a cada 8 horas como alternativa

• Profilaxia de tromboembolismo venoso:

  • Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg SC uma vez ao dia) em pacientes de alto risco

• Antibioticoterapia: geralmente não necessária após colecistectomia não complicada, exceto em casos de colecistite aguda ou perfuração

• Dieta: progressão gradual de dieta líquida para dieta geral conforme tolerância

7. Complicações Pós-Operatórias

As principais complicações após colecistectomia incluem:

• Lesão do ducto biliar: complicação grave, ocorre em 0,1-0,2% dos casos
• Sangramento: intra-abdominal ou nos locais dos trocartes
• Infecção da ferida operatória: mais comum em colecistectomias abertas
• Coleções subhepáticas ou subfrênicas: podem necessitar drenagem percutânea
• Fístula biliar: vazamento de bile pelos ductos acessórios ou pelo coto do ducto cístico
• Coledocolitíase residual: cálculos não detectados no ducto biliar comum
• Síndrome pós-colecistectomia: persistência de sintomas dispépticos após a cirurgia
• Complicações relacionadas ao pneumoperitônio: embolia gasosa, arritmias cardíacas
• Complicações anestésicas
• Complicações tromboembólicas: trombose venosa profunda, embolia pulmonar 6

8. Complicações da Doença Não Tratada

Se não tratada, a colecistolitíase pode evoluir para várias complicações graves:

• Colecistite aguda: inflamação da vesícula biliar, ocorre em 10-20% dos pacientes com cálculos biliares
• Coledocolitíase: migração de cálculos para o ducto biliar comum, ocorre em 10-15% dos casos
• Colangite: infecção das vias biliares, potencialmente fatal se não tratada
• Pancreatite aguda biliar: complicação grave causada pela obstrução da ampola de Vater
• Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por um cálculo impactado no ducto cístico
• Fístula colecistocoledociana: erosão de um cálculo da vesícula para o ducto biliar comum
• Fístula colecistoentérica: comunicação anormal entre a vesícula e o intestino
• Íleo biliar: obstrução intestinal causada por um cálculo grande que migrou para o intestino
• Câncer de vesícula biliar: risco aumentado em pacientes com cálculos grandes (>3cm) e calcificação da vesícula (vesícula em porcelana) 1, 4

9. Classificações Importantes

A classificação de Tokyo (TG18) para colecistite aguda é uma das mais importantes relacionadas à doença biliar calculosa:

Classificação de Tokyo para Colecistite Aguda:

• Grau I (leve): colecistite aguda em paciente saudável sem disfunção orgânica
• Grau II (moderada): associada a qualquer uma das seguintes condições:
  • Leucocitose >18.000/mm³
  • Massa palpável no quadrante superior direito
  • Duração dos sintomas >72 horas
  • Inflamação local marcada (peritonite, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa)
• Grau III (grave): associada à disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas:
  • Cardiovascular: hipotensão que requer dopamina ≥5 μg/kg/min
  • Neurológico: alteração do nível de consciência
  • Respiratório: PaO₂/FiO₂ <300
  • Renal: oligúria, creatinina >2,0 mg/dL
  • Hepático: INR >1,5
  • Hematológico: plaquetas <100.000/mm³ 6, 5

A classificação de risco para coledocolitíase também é importante:

Classificação de Risco para Coledocolitíase:

• Alto risco (>50%):

  • Cálculo visível no ducto biliar comum na ultrassonografia
  • Bilirrubina total >4 mg/dL
  • Dilatação do ducto biliar comum >6mm com bilirrubina entre 1,8-4 mg/dL

• Risco intermediário (10-50%):

  • Alteração de enzimas hepáticas
  • Idade >55 anos
  • Pancreatite biliar aguda

• Baixo risco (<10%):

  • Ausência dos critérios acima 5

Esta classificação orienta a necessidade de investigação adicional com CPRM, ecoendoscopia ou colangiografia intraoperatória.

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