Coledocolitíase (Choledocholithiasis)
1. Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da coledocolitíase inclui várias condições que causam obstrução biliar ou colestase 1, 2:
- Colangite aguda
- Colecistite aguda
- Pancreatite biliar aguda
- Colangiocarcinoma
- Estenoses biliares benignas
- Colangite esclerosante primária
- Colangite esclerosante secundária
- Colangite associada a IgG4
- Compressão extrínseca da via biliar (tumores pancreáticos, metástases hepáticas)
- Síndrome de Mirizzi (compressão do ducto hepático comum por cálculo impactado no ducto cístico)
- Parasitoses biliares
2. Quadro Clínico
O quadro clínico da coledocolitíase pode variar desde assintomático até manifestações graves 2, 3, 4:
- Dor em cólica no quadrante superior direito ou epigástrio (30-60 minutos após refeições)
- Icterícia obstrutiva
- Náuseas e vômitos
- Febre (quando associada à colangite)
- Calafrios (quando associada à colangite)
- Dor referida para região supraclavicular direita e/ou ombro
- Acolia fecal e colúria (em casos de obstrução biliar significativa)
2.1 Sintoma ou Sinal Clássico para Fechar o Diagnóstico
A tríade de Charcot (febre, icterícia e dor no quadrante superior direito) é o sinal clássico de colangite aguda secundária à coledocolitíase 2, 3. Esta tríade indica obstrução biliar complicada por infecção e representa uma emergência médica.
3. Definição e Fisiopatologia
A coledocolitíase é definida como a presença de cálculos no ducto biliar comum (colédoco). Ocorre em até 20% dos pacientes com colelitíase 5, 4.
Fisiopatologia: A maioria dos cálculos se forma na vesícula biliar e posteriormente migra para o ducto biliar comum. A obstrução do fluxo biliar pelo cálculo leva à estase biliar, aumento da pressão no sistema biliar e potencial infecção ascendente. A obstrução pode ser parcial ou completa, resultando em diferentes graus de icterícia 2, 4.
Os cálculos podem ser classificados como:
- Cálculos de colesterol (mais comuns)
- Cálculos mistos
- Cálculos pigmentares (associados a hemólise crônica)
4. Diagnóstico
O diagnóstico da coledocolitíase baseia-se em 1, 2:
Exames Laboratoriais:
- Elevação da fosfatase alcalina (marcador mais sensível de colestase)
- Elevação da gama-glutamiltransferase (GGT)
- Elevação das aminotransferases (ALT/AST) - geralmente 2-3x o limite superior
- Elevação da bilirrubina (principalmente direta)
- Leucocitose (em casos de colangite associada)
Exames de Imagem:
- Ultrassonografia abdominal: exame inicial de escolha, com sensibilidade de 90-95% para cálculos na vesícula, mas limitada (25-60%) para cálculos no colédoco 1, 2
- Colangioressonância magnética (CPRM): alta sensibilidade (80-100%) e especificidade (89-100%) para detecção de cálculos no colédoco 1
- Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): considerada padrão-ouro diagnóstico, mas reservada para casos com indicação terapêutica devido aos riscos associados 1
- Ecoendoscopia (EUS): equivalente à CPRM na detecção de cálculos no colédoco 1
- Ultrassonografia intraoperatória: utilizada durante colecistectomia laparoscópica para detectar cálculos no colédoco 4
5. Opções de Tratamento
Abordagem Cirúrgica:
- CPRE com esfincterotomia e extração de cálculos: tratamento de escolha para coledocolitíase, com taxa de sucesso de 90% 1, 2
- Colecistectomia laparoscópica com exploração do colédoco: indicada quando há colelitíase associada 6, 4
- Litotripsia mecânica ou eletrohidráulica: para cálculos grandes (>10-15mm) ou impactados 1
- Coledocotomia aberta: reservada para casos complexos onde as abordagens minimamente invasivas falham 4
Abordagem Conservadora:
- Antibioticoterapia: indicada em casos de colangite associada (piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos ou cefalosporinas de amplo espectro com metronidazol) 1, 2
- Agentes de dissolução de cálculos biliares: como ácido ursodesoxicólico, para casos selecionados 7
6. Prescrição no Pós-Operatório
Após procedimento cirúrgico para coledocolitíase, a prescrição típica inclui:
- Analgésicos: anti-inflamatórios não esteroidais ou opioides para controle da dor
- Antibióticos: continuação do esquema em casos de colangite prévia (geralmente por 5-7 dias)
- Hidratação endovenosa: até recuperação do trânsito intestinal
- Profilaxia para tromboembolismo venoso: heparina de baixo peso molecular
- Procinéticos: em casos de íleo paralítico
- Inibidores de bomba de prótons: para proteção gástrica
7. Complicações Pós-Operatórias
As principais complicações após intervenção para coledocolitíase incluem 1:
- Pancreatite pós-CPRE: complicação mais comum (3-5%)
- Sangramento após esfincterotomia: 2% dos casos
- Colangite: 1% dos casos
- Perfuração duodenal: rara, mas grave
- Estenose papilar tardia
- Cálculos residuais ou recorrentes
- Mortalidade relacionada ao procedimento: 0,4% 1
8. Complicações da Doença Não Tratada
Se não tratada, a coledocolitíase pode levar a complicações graves e potencialmente fatais 2, 3, 4:
- Colangite aguda: infecção potencialmente fatal com mortalidade de 10-30% em casos graves
- Pancreatite biliar aguda: devido à obstrução da ampola de Vater
- Cirrose biliar secundária: devido à obstrução biliar crônica
- Abscesso hepático: complicação da colangite ascendente
- Sepse e choque séptico: em casos de colangite grave
- Perfuração biliar: rara, mas com alta mortalidade
9. Classificações Importantes
Classificação de Gravidade da Colangite (Tóquio):
Grau I (leve): Colangite que não preenche os critérios para grau II ou III
Grau II (moderada): Presença de pelo menos dois dos seguintes:
- Leucocitose/leucopenia
- Febre alta
- Idade > 75 anos
- Hiperbilirrubinemia
- Hipoalbuminemia
Grau III (grave): Disfunção de pelo menos um dos seguintes sistemas:
- Cardiovascular: hipotensão que requer vasopressores
- Neurológico: alteração do nível de consciência
- Respiratório: PaO2/FiO2 < 300
- Renal: oligúria, creatinina > 2mg/dL
- Hepático: INR > 1,5
- Hematológico: plaquetopenia < 100.000/mm³
Classificação de Risco para Coledocolitíase (Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal):
Alto risco (>50%):
- Cálculo no colédoco visualizado na ultrassonografia
- Clínica de colangite
- Bilirrubina > 4mg/dL
- Dilatação do colédoco na ultrassonografia (>6mm) com clínica de pancreatite biliar
Risco intermediário (10-50%):
- Alterações laboratoriais hepáticas anormais
- Idade > 55 anos
- Dilatação do colédoco na ultrassonografia (>6mm)
Baixo risco (<10%):
- Ausência dos critérios acima