What would be expected to be found in the workup of a patient with suspected ischemic monocular vision loss?

Hallazgos esperados en la difusión para pérdida visual monocular de origen isquémico

En un paciente con sospecha de pérdida visual monocular de origen isquémico, se debe realizar urgentemente una resonancia magnética cerebral con imágenes de difusión, estudios vasculares completos desde el arco aórtico hasta el vértex, y evaluación cardiovascular integral para identificar la causa subyacente y prevenir eventos cerebrovasculares posteriores. 1

Evaluación diagnóstica inicial

La pérdida visual monocular de origen isquémico debe considerarse una emergencia médica que requiere evaluación inmediata:

• Evaluación oftalmológica urgente:

  • Examen del fondo de ojo para detectar edema retiniano y mancha rojo cereza (en caso de OACR)
  • Evaluación del defecto pupilar aferente relativo
  • Tomografía de coherencia óptica (OCT) 1

• Estudios de neuroimagen:

  • Resonancia magnética cerebral con imágenes de difusión para detectar infartos cerebrales silentes 1
  • TC o RM cerebral urgente 2

• Estudios vasculares:

  • Angiografía por TC o RM desde el arco aórtico hasta el vértex ("arch-to-vertex") 2, 1
  • Evaluación de estenosis carotídea ipsilateral (presente en aproximadamente 40% de los casos) 1
  • Ultrasonido carotídeo como alternativa 2

• Evaluación cardíaca:

  • Electrocardiograma urgente 2
  • Ecocardiograma para descartar fuentes cardioembólicas 1

• Estudios de laboratorio:

  • Marcadores inflamatorios (VSG y PCR) para descartar arteritis de células gigantes 1
  • Perfil lipídico y glucemia 1

Algoritmo de manejo según tiempo de presentación

Presentación dentro de las primeras 48 horas:

1. Derivación inmediata al servicio de urgencias con capacidad para atención avanzada de accidente cerebrovascular 2

2. Considerar trombolisis con activador tisular del plasminógeno (tPA) si está dentro de las 4.5 horas del inicio de los síntomas 1

   • Dosis de alteplasa intravenosa: 0.9 mg/kg (10% en bolo durante 1 minuto, resto en infusión durante 59 minutos)

3. Iniciar prevención secundaria:

   • Terapia antiagregante plaquetaria 1
   • Estatinas para hiperlipidemia 1
   • Control de la presión arterial 1

Presentación entre 48 horas y 2 semanas:

1. Evaluación clínica integral por un profesional de la salud con experiencia en accidentes cerebrovasculares dentro de las 2 semanas del primer contacto 2

2. Iniciar terapia antiagregante sin demora 2

3. Estudios vasculares y cardíacos para identificar la causa subyacente 1

Presentación después de 2 semanas:

1. Evaluación neurológica por un especialista en accidentes cerebrovasculares dentro del mes siguiente al inicio de los síntomas 2

Consideraciones especiales

Arteritis de células gigantes

• En pacientes mayores de 50 años con síntomas sugestivos (sensibilidad temporal, claudicación mandibular, pérdida de peso, mialgia proximal o fiebre):
  • Iniciar inmediatamente corticosteroides sistémicos a dosis altas 1
  • Derivación oftalmológica de emergencia dentro de las 24 horas 1

Seguimiento

• Control neurológico dentro de las 2 semanas posteriores al alta 1
• Monitoreo regular para detectar neovascularización que pueda requerir fotocoagulación panretiniana 1
• Servicios de rehabilitación visual para pérdida visual significativa 1

Errores comunes a evitar

• Retraso en la derivación: Cada 30 minutos de retraso disminuye la probabilidad de un buen resultado en un 8-14% 1
• Evaluación inicial inadecuada: No determinar correctamente las características de la pérdida visual puede llevar a un diagnóstico y tratamiento tardíos 1
• No reconocer la urgencia: La pérdida visual monocular isquémica debe tratarse con la misma urgencia que un accidente cerebrovascular, ya que el riesgo de ACV es máximo en los primeros 7 días y permanece elevado durante 30 días 1

La evaluación y manejo rápidos son fundamentales para prevenir la pérdida visual permanente y eventos cerebrovasculares posteriores, que pueden ser devastadores para la calidad de vida y supervivencia del paciente.