Criterio Más Importante para Clasificar la Gravedad de la Cetoacidosis Diabética
El pH arterial es el criterio más importante para clasificar la gravedad de la cetoacidosis diabética, siendo considerado el principal parámetro para determinar si la CAD es leve (pH 7.25-7.30), moderada (pH 7.00-7.24) o grave (pH <7.00). 1
Sistema de Clasificación de Gravedad
La Asociación Americana de Diabetes establece una clasificación clara basada en tres parámetros principales:
| Parámetro | Leve | Moderada | Severa |
|---|---|---|---|
| pH arterial | 7.25-7.30 | 7.00-7.24 | <7.00 |
| Bicarbonato sérico (mEq/L) | 15-18 | 10-14 | <10 |
| Estado mental | Alerta | Alerta/somnoliento | Estupor/coma |
Esta clasificación es fundamental porque determina la intensidad del tratamiento y monitoreo requerido 1.
Importancia del pH como Criterio Principal
El pH arterial refleja directamente la gravedad de la acidosis metabólica, que es la alteración fisiopatológica central en la CAD. Este parámetro:
- Correlaciona mejor con el pronóstico clínico
- Determina la necesidad de intervenciones específicas (como el uso de bicarbonato en casos muy severos con pH <6.9)
- Refleja el grado de descompensación metabólica general
Otros Criterios Importantes pero Secundarios
Nivel de bicarbonato sérico: Complementa la evaluación del pH, siendo un indicador directo de la reserva alcalina del organismo.
Estado mental: Refleja el impacto neurológico de la acidosis y deshidratación, siendo un indicador clínico crucial de gravedad.
Anión gap: Aunque no aparece en la clasificación principal, es un parámetro importante para el seguimiento de la resolución de la acidosis 1.
Niveles de cetonas: Preferiblemente β-hidroxibutirato (β-OHB), ya que el método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona, no β-OHB, que es el ácido más fuerte y prevalente en la CAD 2, 1.
Algoritmo de Evaluación y Manejo según Gravedad
Diagnóstico inicial:
- Confirmar CAD: glucosa >250 mg/dL, pH venoso <7.3, bicarbonato <18 mEq/L, y cetonemia/cetonuria moderada 1
- Determinar gravedad mediante pH arterial principalmente
Tratamiento según gravedad:
- CAD leve (pH 7.25-7.30): Puede manejarse con insulina regular subcutánea o intramuscular cada hora (dosis inicial 0.4-0.6 U/kg, seguida de 0.1 U/kg/h) 2
- CAD moderada a severa (pH <7.25): Requiere infusión intravenosa continua de insulina regular a 0.1 U/kg/hora 1
- CAD muy severa (pH <6.9): Podría considerarse la administración de bicarbonato, aunque su uso es controvertido 1
Monitorización de la Resolución
La resolución de la CAD se define por:
- Glucosa <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso ≥7.3 1
Es importante monitorizar el pH venoso y el anión gap para seguir la resolución de la acidosis, ya que la cetonemia típicamente tarda más en aclararse que la hiperglucemia 2, 1.
Errores Comunes a Evitar
- No confiar exclusivamente en la medición de cetonas por nitroprusiato para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que no mide β-OHB 2, 1
- No usar bicarbonato rutinariamente en CAD con pH ≥7.15, ya que no hay evidencia de beneficio y podría empeorar los resultados 1
- No suspender abruptamente la insulina IV al transicionar a insulina subcutánea, debe haber un período de superposición de 1-2 horas 1
La clasificación de la gravedad basada principalmente en el pH arterial permite una estratificación clara del riesgo y orienta decisiones terapéuticas específicas para optimizar el manejo de estos pacientes.