Uso del Nimodipino en Hemorragia Intracraneal: Revisión de la Evidencia
El nimodipino oral a dosis de 60 mg cada 4 horas durante 21 días es el tratamiento fundamental y está fuertemente recomendado para todos los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) para mejorar los resultados neurológicos y reducir el déficit isquémico tardío, con un nivel de evidencia Clase I, Nivel A. 1, 2
Mecanismo de acción y eficacia
El nimodipino es un bloqueador de canales de calcio tipo L con las siguientes características:
- Posee un efecto selectivo sobre los vasos cerebrales debido a su alta lipofilicidad, que le permite atravesar la barrera hematoencefálica 3
- Su mecanismo de acción es principalmente neuroprotector más que vasodilatador 2
- No previene el vasoespasmo angiográfico, pero reduce significativamente los déficits neurológicos graves relacionados con el vasoespasmo 3
Datos estadísticos de eficacia
Los estudios clínicos controlados han demostrado:
- Reducción de déficits neurológicos graves relacionados con el vasoespasmo: 8 de 60 pacientes con placebo vs 1 de 56 pacientes con nimodipino (p=0.03) 4
- En pacientes con grados Hunt y Hess IV-V, la tasa de buena recuperación fue del 25.3% con nimodipino frente al 10.9% con placebo (p=0.045) 3
- Reducción significativa en la tasa general de infarto y resultado neurológico gravemente incapacitante a los 3 meses 3
Dosificación y administración
- Dosis estándar: 60 mg por vía oral cada 4 horas durante 21 días 2
- Debe iniciarse dentro de las primeras 96 horas tras el inicio de la hemorragia 2, 3
- La administración constante es crucial, incluso con hipotensión leve, ya que su interrupción se asocia con mayor incidencia de isquemia cerebral tardía 2
- En pacientes con cirrosis hepática, la dosis debe reducirse debido a una biodisponibilidad significativamente mayor 3
Manejo integral de la HSA
El tratamiento óptimo incluye:
- Administración de nimodipino oral (60 mg cada 4 horas durante 21 días)
- Control de la presión arterial con agentes titulables (objetivo: PA sistólica <160 mmHg)
- Mantenimiento de euvolemia
- Aseguramiento temprano del aneurisma
- Monitorización del vasoespasmo y la isquemia cerebral tardía 1, 2
Vías de administración alternativas
Aunque la vía oral es la estándar, existen datos sobre administración intra-arterial:
- La administración continua local intra-arterial de nimodipino (CLINA) ha mostrado ser efectiva en casos de vasoespasmo severo refractario a la terapia médica máxima 5
- En un estudio con 25 pacientes que recibieron nimodipino intra-arterial, se observó mejoría clínica en 19 (76%) pacientes, con un resultado favorable a los 3-6 meses en 18 (72%) pacientes 6
Consideraciones importantes y advertencias
- El nimodipino tiene efectos hipotensores que pueden requerir monitorización cuidadosa de la presión arterial 1
- Algunos autores recomiendan combinar nimodipino con vasopresores en pacientes después de la oclusión del aneurisma para contrarrestar la hipotensión 1
- La biodisponibilidad oral es baja (13% en promedio) y se ve afectada por los alimentos 3
- En pacientes ancianos, la concentración plasmática puede ser aproximadamente 2 veces mayor 3
Nivel de evidencia
La recomendación del uso de nimodipino en HSA aneurismática tiene el nivel más alto de evidencia:
- Clase I, Nivel de Evidencia A según las guías de la American Heart Association/American Stroke Association 1
Conclusión
El nimodipino es un fármaco seguro con un papel fundamental en el tratamiento de la HSA aneurismática. Su principal beneficio es la reducción de la gravedad de los déficits neurológicos resultantes del vasoespasmo, mejorando significativamente los resultados clínicos a largo plazo. Aunque no previene el vasoespasmo angiográfico, su efecto neuroprotector es crucial para reducir la morbimortalidad asociada a esta patología.