What is the management of vasospasm following cerebral hemorrhage?

Manejo del Vasoespasmo Posterior a Hemorragia Cerebral

El tratamiento del vasoespasmo cerebral después de una hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) debe incluir nimodipina oral temprana como medida principal, mantenimiento de euvolemia, y en casos de vasoespasmo sintomático severo, considerar terapia endovascular con angioplastia o vasodilatadores intraarteriales. 1

Fisiopatología y Características

El vasoespasmo cerebral es un estrechamiento retardado de las arterias de gran capacitancia en la base del cerebro después de una HSA, que ocurre típicamente:

• Inicio: 3-5 días después de la hemorragia
• Máximo estrechamiento: 5-14 días
• Resolución gradual: 2-4 semanas 1

El vasoespasmo angiográfico se observa en 30-70% de los pacientes con HSA, pero solo aproximadamente la mitad desarrolla déficits neurológicos isquémicos tardíos. El contacto de la oxihemoglobina con la pared arterial inicia la cascada de eventos que culmina en el estrechamiento arterial 1.

Diagnóstico del Vasoespasmo

La detección temprana es crucial para el manejo efectivo:

• Examen neurológico seriado: Limitado en pacientes con mal grado clínico
• Doppler transcraneal (DTC): Útil para monitorizar tendencias, especialmente en territorio de arteria cerebral media
• Técnicas de imagen de perfusión: Más precisas que las imágenes anatómicas para identificar isquemia cerebral tardía (DCI)
• Monitoreo invasivo: En casos seleccionados, la medición de oxígeno tisular cerebral (PbtO2) y microdiálisis cerebral pueden identificar pacientes en riesgo 1

Tratamiento del Vasoespasmo Cerebral

Prevención

1. Nimodipina oral:

   • Dosis: 60 mg cada 6 horas por vía oral
   • Inicio: Temprano después de la HSA
   • Duración: 21 días
   • Mecanismo: Mejora los resultados neurológicos, aunque no reduce el vasoespasmo angiográfico 2
   • Evidencia: Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A 1
   • Observación: La interrupción de nimodipina se asocia con mayor incidencia de DCI 1

2. Manejo de volumen:

   • Mantener euvolemia (no hipervolemia profiláctica)
   • Evitar hipovolemia
   • Evidencia: Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia B-NR 1

3. Intervenciones NO recomendadas para prevención rutinaria:

   • Estatinas (Clase III: Sin beneficio, Nivel A) 1
   • Magnesio intravenoso (Clase III: Sin beneficio, Nivel A) 1
   • Aumento hemodinámico profiláctico (Clase III: Daño, Nivel B-R) 1
   • Angioplastia profiláctica de arterias cerebrales basales 1
   • Profilaxis antiplaquetaria 1

Tratamiento del Vasoespasmo Sintomático

1. Terapia hemodinámica:

   • Elevación de la presión arterial sistólica (Clase IIb, Nivel B-NR) 1
   • La terapia triple-H (hipertensión, hipervolemia, hemodilución) es un enfoque razonable (Clase IIa, Nivel B) 1
   • Precaución: Evitar hipervolemia profiláctica

2. Terapia endovascular (para vasoespasmo severo refractario):

   • Vasodilatadores intraarteriales:

     • Nimodipina intraarterial: Efectiva para vasoespasmo sintomático 3, 4
     • Infusión continua de nimodipina intraarterial: Reduce significativamente la incidencia de infartos cerebrales 5
     • Evidencia: Clase IIb, Nivel B-NR 1

   • Angioplastia cerebral:

     • Indicación: Vasoespasmo severo en vasos proximales de paredes musculares gruesas
     • Limitación: No efectiva en ramas perforantes distales
     • Evidencia: Clase IIb, Nivel B-NR 1
     • Observación: Más duradera que la infusión de papaverina 1

Algoritmo de Manejo

1. Al diagnóstico de HSA:

   • Iniciar nimodipina oral 60 mg cada 6 horas
   • Mantener euvolemia
   • Monitoreo neurológico frecuente

2. Monitoreo de vasoespasmo (días 3-14):

   • Examen neurológico seriado
   • Doppler transcraneal diario
   • Considerar TC de perfusión si hay deterioro clínico

3. Si se desarrolla vasoespasmo sintomático:

   • Optimizar presión arterial (inducir hipertensión)
   • Mantener euvolemia
   • Si no hay mejoría o hay deterioro:
     • Considerar angiografía cerebral urgente
     • Tratamiento endovascular:
       • Angioplastia para vasos proximales grandes
       • Infusión de vasodilatadores intraarteriales para vasos distales

Consideraciones Especiales y Advertencias

• La intervención endovascular temprana (dentro de las 2 horas del inicio de los síntomas) puede ser más efectiva 3
• El vasoespasmo ocurre a múltiples niveles en la circulación arterial y arteriolar, lo que complica su tratamiento 1
• Los mecanismos de isquemia cerebral tardía (DCI) son más complejos que solo el vasoespasmo e incluyen:
  • Disfunción de la barrera hematoencefálica
  • Microtrombosis
  • Despolarización cortical propagada
  • Fallo de la autorregulación cerebral 1
• La hipotensión intraoperatoria durante la cirugía de aneurisma debe minimizarse 1

El manejo del vasoespasmo cerebral sigue siendo un desafío importante en pacientes con HSA, y requiere un enfoque multidisciplinario con monitoreo estrecho y tratamiento oportuno para prevenir secuelas neurológicas graves.