Relação entre Hipoxemia e Hipercapnia e Mortalidade na SDRA
A hipoxemia grave e a hipercapnia não controlada são preditores significativos de mortalidade na SDRA, sendo a hipoxemia refratária um indicador mais forte de desfechos negativos, com taxas de mortalidade de 30-45% em casos graves. 1
Hipoxemia na SDRA
A hipoxemia na SDRA é classificada pela relação PaO₂/FiO₂, conforme a definição de Berlim:
- SDRA leve: 201-300 mmHg (mortalidade menor)
- SDRA moderada: 101-200 mmHg (mortalidade intermediária)
- SDRA grave: ≤100 mmHg (mortalidade de 46-60%) 1
O mecanismo primário da hipoxemia na SDRA é o shunt intrapulmonar, com fatores contribuintes como desajuste ventilação-perfusão, diminuição da complacência pulmonar e formação de edema e membranas hialinas.
Dados observacionais recentes demonstraram um aumento progressivo na mortalidade em pacientes médicos agudos hipoxêmicos respirando ar ambiente, com a menor mortalidade (3,7%) encontrada em pacientes com saturação ≥96%, aumentando incrementalmente para mortalidade em saturações <88% 2.
Hipercapnia na SDRA
A hipercapnia pode resultar da própria doença ou como consequência de estratégias de ventilação protetora. A hipercapnia permissiva pode aumentar o shunt pulmonar e piorar a oxigenação 1. Quando não controlada, pode levar a:
- Exacerbação da vasoconstrição pulmonar hipóxica
- Aumento da pressão da artéria pulmonar
- Risco de cor pulmonale agudo (ocorrendo em 20-25% dos casos) 1
Um estudo suíço com 530 amostras de gases sanguíneos no departamento de emergência mostrou que muitos pacientes hipercápnicos apresentavam acidose respiratória 2.
Impacto na Mortalidade
Hipoxemia como Determinante de Mortalidade
A hipoxemia grave (PaO₂/FiO₂ ≤100 mmHg) está associada a maior mortalidade (46-60%) 1. Estudos mostram que o funcionamento mental fica comprometido se a PaO₂ cai rapidamente para <6 kPa (45 mmHg, SaO₂ <80%) e a consciência é perdida em <4 kPa (30 mmHg, SaO₂ <56%) em participantes normais 2.
O fluxo urinário e a função renal diminuem abruptamente quando a PaO₂ cai abaixo de 40 mmHg (5,3 kPa), correspondendo a uma saturação de oxigênio de aproximadamente 74% 2.
Hipercapnia como Determinante de Mortalidade
A hipercapnia não controlada (pH <7,15) está associada a piores desfechos 1. Fatores de risco para mortalidade relacionados à hipercapnia incluem:
Um estudo prospectivo incluindo 3700 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave comparando aqueles que precisaram de ventilação mecânica versus não, mostrou que a ventilação mecânica foi o principal fator determinante para mortalidade (odds ratio ajustado = 3,54, IC 95%: 1,45-8,37, p = 0,006) 2.
Marcadores de Gravidade vs. Determinantes de Mortalidade
A hipoxemia e hipercapnia funcionam tanto como marcadores de gravidade quanto como determinantes diretos de mortalidade:
Como Marcadores de Gravidade:
- Refletem a extensão do dano pulmonar subjacente
- Indicam a gravidade da disfunção pulmonar
- Correlacionam-se com a classificação de Berlim para SDRA
Como Determinantes de Mortalidade:
- Hipoxemia grave causa dano cerebral e morte 2
- Hipercapnia não controlada leva a acidose respiratória e disfunção multiorgânica 1
- Ambas podem exigir estratégias ventilatórias mais agressivas, que por sua vez podem causar lesão pulmonar induzida pelo ventilador
Estratégias de Manejo
Para mitigar o impacto da hipoxemia e hipercapnia na mortalidade:
Ventilação protetora pulmonar:
- Volumes correntes baixos (4-8 ml/kg de peso corporal previsto)
- Pressões de platô ≤30 cmH₂O
- Driving pressure (pressão de platô - PEEP) <15 cmH₂O 1
Metas de oxigenação:
Manejo da hipercapnia:
Estratégias para hipoxemia refratária:
- Manobras de recrutamento e titulação de PEEP
- Posição prona por >12 horas/dia (especialmente na SDRA grave)
- Vasodilatadores pulmonares inalatórios como terapia de resgate
- ECMO em casos selecionados de hipoxemia refratária 1
Conclusão
A hipoxemia grave e a hipercapnia não controlada não são apenas marcadores de gravidade na SDRA, mas também determinantes independentes de mortalidade. A hipoxemia refratária é um preditor mais forte de desfechos negativos, com taxas de mortalidade de 30-45% em casos graves. O manejo adequado dessas alterações gasométricas através de estratégias ventilatórias protetoras, posicionamento prono e, em casos selecionados, suporte extracorpóreo, é fundamental para melhorar os desfechos dos pacientes com SDRA.