Hauptursachen von ARDS
Die häufigsten Ursachen des akuten Atemnotsyndroms (ARDS) sind Sepsis (ca. 40% der Fälle), Pneumonie, Aspiration von Mageninhalt und schweres Trauma. 1, 2, 3
Primäre Ursachenkategorien
Pulmonale (direkte) Ursachen
- Pneumonie ist eine der häufigsten direkten Lungenursachen, wobei pulmonale und intraabdominale Infektionen die am häufigsten identifizierten Infektionsorte bei ARDS-Patienten darstellen 1
- Aspiration von Mageninhalt führt zu direkter alveolärer Schädigung 2, 3
- Lungenkontusion durch Trauma verursacht direkte Lungenverletzung 4
- Inhalationsverletzungen einschließlich toxischer Gase und Rauch 4
Extrapulmonale (indirekte) Ursachen
- Sepsis ist die häufigste Gesamtursache und macht etwa 40% aller ARDS-Fälle aus 1, 5
- Schweres Trauma mit systemischer Entzündungsreaktion 4, 2
- Akute Pankreatitis löst systemische Entzündung aus 5, 4
- Multiple Bluttransfusionen können ARDS auslösen 5, 4
- Ertrinken verursacht extrapulmonale Verletzung 6
Wichtige ARDS-Mimics (Differentialdiagnosen)
Die Erkennung von ARDS-Mimics ist entscheidend, da diese spezifische Behandlungen wie Immunsuppressiva, Antimikrobiotika oder Medikamentenabsetzung erfordern, nicht nur supportive Therapie. 1, 7
Diffuse interstitielle akute Lungenerkrankungen
- Akute interstitielle Pneumonie kann auf Kortikosteroide ansprechen 7
- Organisierende Pneumonie erfordert typischerweise immunsuppressive Therapie 7
- Akute eosinophile Pneumonie spricht dramatisch auf Kortikosteroide an 7
- Hypersensitivitätspneumonitis erfordert Identifikation und Entfernung des auslösenden Antigens 7
Diffuse pulmonale Infektionen
- Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie erfordert Trimethoprim-Sulfamethoxazol und adjuvante Kortikosteroide 7
- Virale Pneumonitis (COVID-19, Influenza) kann von antiviraler Therapie und gezielter Kortikosteroidanwendung profitieren 7
- Disseminierte Pilzinfektionen erfordern antimykotische Therapie 7
- Miliare Tuberkulose erfordert antituberkulöse Therapie 7
Medikamenten-/chemisch-induzierte diffuse Lungenerkrankung
- Vaping-induzierte Lungenverletzung ist ein Beispiel dafür, wie ARDS-Mimics schnell auftreten können und spezifische Erkennung erfordern 1, 7
- Chemotherapie-induzierte Pneumonitis kann Kortikosteroide und Medikamentenabsetzung erfordern 7
- Amiodaron-Toxizität erfordert Medikamentenabsetzung und möglicherweise Kortikosteroidtherapie 7
Pathophysiologische Mechanismen
ARDS entsteht durch eine breite Aktivierung der Entzündungsreaktion des Wirts, vermittelt durch Neutrophile, Zytokine und oxidativen Stress. 1
Zelluläre und biochemische Mediatoren
- Neutrophile spielen eine kritische Rolle, obwohl neutropenische Patienten ARDS entwickeln können, was auf eine zentrale Rolle für Alveolarmakrophagen hinweist 1
- Proinflammatorische Zytokine (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8) sind persistierend erhöht und korrelieren mit vermindertem Überleben 1
- Oxidativer Stress und Lipidperoxidation sind bei Sepsis-Patienten einheitlich vorhanden 1
Alveoläre und endotheliale Schädigung
- Alveoläre epitheliale Entzündung mit Ansammlung proteinreicher Flüssigkeit im Alveolarraum 3
- Endothelschädigung führt zu erhöhter Kapillarpermeabilität 3
- Surfaktant-Depletion und -Inaktivierung verschlechtern die Lungencompliance 1, 3
Iatrogene "Second Hits"
Flüssigkeitsgabe, Transfusionen oder schädliche mechanische Beatmung können als "zweiter Treffer" nach der ersten Verletzung wirken und das Lungenödem verschlimmern. 1, 7
- Übermäßige Flüssigkeitszufuhr verschlimmert pulmonales Ödem bei Patienten mit ARDS-Risikofaktoren 1
- Blutprodukttransfusionen können zur Lungenverletzung beitragen 1
- Schädliche mechanische Beatmung kann zusätzliche Komplexität zum Syndrom hinzufügen 1
Klinische Fallstricke
Die Annahme, dass alle bilateralen Infiltrate mit Hypoxämie ARDS sind, kann zu Fehldiagnosen führen, da nur eine Minderheit der Patienten, die die Berlin-Kriterien erfüllen, tatsächlich diffusen Alveolarschaden bei der Autopsie aufweist. 7
- COVID-19-ARDS profitiert von Dexamethason, im Gegensatz zu typischem ARDS, bei dem routinemäßige Kortikosteroide nicht empfohlen werden 1, 7
- Detaillierte Expositionsanamnese einschließlich Substanzgebrauch (Vaping, Injektionsdrogen), Medikamentenüberprüfung und Umweltexpositionen ist entscheidend 7
- Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage hat eine diagnostische Ausbeute von 41% bei Therapieversagen 7