What is the best approach to manage a patient presenting with hypertensive crisis (high blood pressure) in the emergency department?

Manejo de Crisis Hipertensiva en Urgencias

En una crisis hipertensiva, se debe administrar inmediatamente un calcioantagonista intravenoso como nicardipina o clevidipina como tratamiento de primera línea, con una reducción gradual de la presión arterial para evitar hipoperfusión. 1

Evaluación Inicial

• Evaluar inmediatamente si hay daño a órganos diana:

  • Síntomas neurológicos (encefalopatía, ACV)
  • Cambios visuales
  • Dolor torácico (evento coronario agudo)
  • Insuficiencia cardíaca/edema pulmonar
  • Disección aórtica

• La crisis hipertensiva se define como:

  • Emergencia hipertensiva: PA >180/120 mmHg con daño agudo a órganos diana
  • Urgencia hipertensiva: PA >180/110 mmHg sin daño agudo a órganos diana

Tratamiento Farmacológico

Para Emergencias Hipertensivas (con daño a órganos)

Utilizar medicamentos intravenosos con monitorización continua:

1. Calcioantagonistas IV (primera línea):

   • Nicardipina: Iniciar 5 mg/h, aumentar 2.5 mg/h cada 5 minutos, máximo 15 mg/h
   • Clevidipina: Iniciar 1-2 mg/h, duplicar dosis cada 90 segundos inicialmente 1, 2

2. Beta-bloqueadores IV:

   • Labetalol: 0.3-1.0 mg/kg IV (máximo 20 mg), repetir cada 10 minutos
   • Esmolol: 0.5-1 mg/kg IV bolo, seguido de 50-300 μg/kg/min en infusión continua 1, 3

3. Otros agentes:

   • Nitroprusiato sódico: 0.3-0.5 mcg/kg/min IV (precaución por riesgo de toxicidad por cianuro) 1
   • Fenoldopam: Considerado más seguro que nitroprusiato en algunos casos 4

Para Urgencias Hipertensivas (sin daño a órganos)

• Medicamentos orales con monitorización menos intensiva
• Evitar disminución brusca de la presión arterial

Objetivos de Presión Arterial Según Condición

• Disección aórtica: <120 mmHg sistólica en la primera hora
• Preeclampsia/eclampsia severa: <140 mmHg sistólica en la primera hora
• Feocromocitoma: <140 mmHg sistólica en la primera hora
• Encefalopatía hipertensiva: reducir presión arterial media 20-25% inmediatamente
• ACV isquémico con PA >220/120 mmHg: reducir presión arterial media 15% en la primera hora
• ACV hemorrágico con PA >180 mmHg: 130-180 mmHg sistólica inmediatamente
• Evento coronario agudo: <140 mmHg sistólica inmediatamente
• Edema pulmonar cardiogénico: <140 mmHg sistólica inmediatamente 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes ancianos: Reducción más gradual de la PA para evitar hipoperfusión
• Embarazadas: Labetalol IV es el agente preferido
• Hipertensión maligna: Vigilar posible depleción de volumen por natriuresis por presión; puede requerirse solución salina IV 1

Seguimiento

• Una vez estabilizado, iniciar o ajustar terapia de mantenimiento
• Los pacientes que han sufrido una emergencia hipertensiva tienen mayor riesgo cardiovascular y renal a largo plazo 5
• Sin tratamiento, las emergencias hipertensivas tienen una mortalidad a 1 año >79% 1

Errores Comunes a Evitar

• No usar nifedipino de liberación inmediata (riesgo de hipotensión brusca) 4
• Evitar hidralazina excepto en embarazadas con preeclampsia 6
• No reducir la PA demasiado rápido (riesgo de hipoperfusión cerebral y renal)
• No usar nitroprusiato como primera línea debido a su toxicidad 4
• No tratar agresivamente a pacientes con hipertensión severa asintomática sin daño a órganos 7