Reducción de Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
La administración de estatinas en pacientes con LDL >70 mg/dl es la intervención fundamental para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). 1
Fundamento de la recomendación
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en pacientes con ERC. El riesgo cardiovascular aumenta progresivamente desde la microalbuminuria con función renal preservada hasta la enfermedad renal terminal, siendo 20-30 veces mayor que en la población general 1. Por lo tanto, es crucial implementar estrategias efectivas para reducir este riesgo.
Análisis de las opciones presentadas:
1. Estatinas en pacientes con LDL >70 mg/dl
- Las guías de la American Heart Association y American College of Cardiology Foundation respaldan el uso generalizado de estatinas para la prevención de enfermedad cardiovascular en personas con ERC con alto riesgo cardiovascular 1
- La terapia con estatinas ha demostrado reducir significativamente los marcadores cardiovasculares sustitutos, particularmente el LDL, en pacientes con ERC 2
- Las estatinas a dosis bajas a moderadas son seguras y bien toleradas en la población con diálisis 1
2. Reducción intensiva de la presión arterial (<120 mmHg)
- La evidencia sobre el control intensivo de la presión arterial para reducir eventos cardiovasculares en ERC es mixta 1
- Los estudios SPRINT y ACCORD muestran resultados discordantes en este aspecto 1
- El control intensivo de la presión arterial se asocia con un aumento de algunos eventos adversos 1
3. Terapia con bicarbonato para corregir la acidosis metabólica
- No hay evidencia sólida que respalde esta intervención como fundamental para reducir específicamente el riesgo cardiovascular en ERC
4. Inmunosupresión profiláctica
- No hay evidencia que respalde esta intervención para reducir el riesgo cardiovascular en ERC
Estrategia de manejo del riesgo cardiovascular en ERC
1. Terapia con estatinas
- Iniciar estatinas en pacientes con ERC y LDL >70 mg/dl
- Utilizar dosis bajas a moderadas para minimizar efectos adversos
- Monitorizar función hepática y niveles de creatina quinasa
2. Control de la presión arterial
- Mantener niveles de presión arterial <140/90 mmHg en general 1
- Considerar objetivos más bajos (<130/80 mmHg) para pacientes con albuminuria ≥300 mg/día 1
- Los inhibidores de la ECA o ARA-II son preferidos, especialmente en pacientes con albuminuria 1, 3
- Evitar la combinación de inhibidores de la ECA y ARA-II debido al mayor riesgo de eventos adversos (hiperpotasemia y/o lesión renal aguda) 1
3. Control glucémico
- Optimizar el control de la glucosa con objetivo de HbA1c <7.0% 3
- Considerar el uso de inhibidores SGLT2 en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, ya que han demostrado beneficios cardiovasculares y renales 1
4. Modificaciones del estilo de vida
- Restricción de sodio a menos de 2,300 mg/día 3
- Reducción de la ingesta de proteínas a 0.8-1.0 g/kg de peso corporal/día 3
- Ejercicio regular, normalización del peso y cesación del tabaquismo 3
Consideraciones especiales y precauciones
- En pacientes con ERC avanzada o en diálisis, la relación entre los factores de riesgo tradicionales y los eventos cardiovasculares puede ser diferente que en la población general 4
- Los pacientes con ERC tienen factores de riesgo adicionales como anemia, hiperhomocisteinemia, aumento del producto calcio-fósforo, hipoalbuminemia, aumento de troponina y marcadores de inflamación 5
- La microalbuminuria, con o sin diabetes mellitus, indica un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular incluso sin disminución en la tasa de filtración glomerular 6
- Considerar la derivación a un nefrólogo cuando hay enfermedad renal avanzada (TFG <30 mL/min/1.73 m²) 1
La evidencia científica actual respalda firmemente que la administración de estatinas en pacientes con LDL >70 mg/dl es la intervención fundamental para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con ERC, siendo parte de una estrategia integral que incluye también el control de la presión arterial, el manejo de la diabetes y modificaciones del estilo de vida.