What is the role of troponin monitoring in closed thoracic trauma?

Papel de las troponinas en el trauma cerrado de tórax

Las troponinas cardíacas juegan un papel fundamental en la evaluación de pacientes con trauma cerrado de tórax. La medición de troponinas, combinada con electrocardiograma (ECG), es esencial para identificar lesiones cardíacas clínicamente significativas en pacientes con trauma torácico cerrado, permitiendo la detección temprana de complicaciones y guiando las decisiones de monitorización o alta 1.

Evaluación inicial del paciente con trauma torácico cerrado

Evaluación hemodinámica

• La evaluación de la estabilidad hemodinámica es el primer paso crítico en pacientes con trauma torácico cerrado
• Pacientes hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg a pesar de reanimación con líquidos) requieren intervención inmediata 1

Evaluación cardíaca

1. Electrocardiograma (ECG):

   • Debe realizarse al ingreso y repetirse a las 8 horas
   • Cambios significativos incluyen: elevación del segmento ST, depresión del segmento ST y alteraciones de la onda T 2
   • Los cambios en el ECG se asocian con un aumento de 2.2 veces en las complicaciones cardíacas mayores 1

2. Troponinas cardíacas:

   • Medición al ingreso, a las 4 horas y a las 8 horas post-trauma 2
   • Superior a CPK-MB para diagnóstico de lesión miocárdica por su mayor especificidad cardíaca y sensibilidad 3
   • Niveles elevados de troponina de alta sensibilidad (>14 ng/L) se asocian con mayor mortalidad hospitalaria y peores resultados 4

3. Ecocardiografía:

   • FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) puede detectar derrame pericárdico y anomalías del movimiento de la pared
   • Particularmente útil en pacientes hipotensos con trauma torácico cerrado 1

Algoritmo de manejo según resultados

Pacientes hemodinámicamente estables:

1. Si ECG normal Y troponinas normales:

   • Bajo riesgo de trauma cardíaco significativo
   • Pueden ser dados de alta en ausencia de otras lesiones 2
   • Valor predictivo negativo del 100% cuando ambas pruebas son normales 2

2. Si ECG anormal Y/O troponinas elevadas:

   • Monitorización cardíaca durante al menos 24 horas 1, 5
   • La mayoría de las complicaciones se presentan dentro de las primeras 24 horas 2
   • Valor predictivo positivo del 62% cuando ambas pruebas son anormales 2

3. Si troponina >1.05 μg/L:

   • Mayor riesgo de arritmias y disfunción ventricular izquierda
   • La gravedad de la arritmia se correlaciona directamente con el aumento de los niveles de troponina 6
   • La depresión de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se correlaciona inversamente con el aumento de los niveles de troponina 6

Pacientes hemodinámicamente inestables:

• Evaluación rápida con ecocardiografía 1
• Intervención quirúrgica inmediata si FAST positivo 1
• TC torácica con contraste intravenoso para identificar la fuente de sangrado 1

Factores de riesgo adicionales para lesión cardíaca significativa

• Lesión craneal
• Lesión espinal
• Historia previa de enfermedad cardíaca
• Puntuación de la Escala Abreviada de Lesiones (AIS) torácica >2 2
• Fractura esternal (especialmente con cambios en ECG y troponinas elevadas) 1

Consideraciones importantes

• La incidencia de liberación de troponina I es aproximadamente del 12% en pacientes con trauma grave 7
• La contusión miocárdica significativa se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes y puede ocurrir incluso sin trauma torácico evidente 7
• Los pacientes con niveles elevados de troponina de alta sensibilidad experimentan resultados significativamente peores, incluyendo mayor mortalidad hospitalaria (26% vs 4%) 4
• La sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de la troponina I para el diagnóstico de contusión miocárdica son 63%, 98%, 40% y 98%, respectivamente 7

Advertencias y limitaciones

• La elevación de troponina no siempre indica contusión miocárdica; puede reflejar otras causas de lesión cardíaca
• La liberación de troponina no tiene valor pronóstico por sí sola en pacientes con trauma 7
• La combinación de ECG y troponina proporciona mayor precisión diagnóstica que cualquiera de las pruebas por separado 2
• No se recomienda la ecocardiografía en fracturas esternales aisladas con ECG y troponinas normales 1

La evaluación sistemática con ECG y troponinas en pacientes con trauma torácico cerrado permite una estratificación eficaz del riesgo, identificando a aquellos que requieren monitorización intensiva y aquellos que pueden ser dados de alta con seguridad.