Manejo de Troponinas Elevadas en Trauma Torácico
En pacientes con trauma torácico y troponinas elevadas, se recomienda realizar monitoreo cardíaco durante 24-48 horas, ECG seriado y ecocardiografía transtorácica en pacientes con inestabilidad hemodinámica o deterioro clínico. 1
Significado Diagnóstico
- La elevación de troponinas en trauma torácico indica daño miocárdico, pero no necesariamente lesión cardíaca isquémica; se requiere una evaluación cuidadosa para diferenciar entre contusión miocárdica traumática y otras causas 1
- El diagnóstico de lesión cardíaca por trauma contuso es desafiante, pudiendo manifestarse como taquicardia, arritmias o shock cardiogénico 2
- La elevación de troponinas ocurre en aproximadamente el 7% de todos los ingresos por trauma y identifica a pacientes con alto riesgo 3
- La magnitud de la elevación de troponina se correlaciona con el riesgo; niveles más altos indican mayor riesgo de complicaciones 1, 4
Evaluación Inicial
- Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones al ingreso y monitoreo seriado en pacientes con sospecha de lesión cardíaca 1
- La medición de troponina cardíaca específica debe realizarse al ingreso y repetirse 6-12 horas después 1, 2
- La elevación inicial de troponinas típicamente se observa 3-4 horas después de la lesión y puede permanecer elevada hasta por 2 semanas 1
- Un valor único normal de troponina dentro de las 6 horas posteriores a la lesión no excluye daño miocárdico; se necesitan pruebas seriadas 1
Algoritmo de Manejo
Pacientes hemodinámicamente estables con ECG normal:
Pacientes hemodinámicamente estables con ECG anormal o troponinas elevadas:
Pacientes hemodinámicamente inestables:
- Soporte vital cardíaco avanzado seguido de evaluación ecocardiográfica 2
- La ecocardiografía transtorácica es la modalidad de imagen de primera línea en pacientes con ECG anormal y troponinas cardíacas elevadas 2
- TC torácica complementaria para definir la extensión del trauma cardíaco contuso, típicamente reservada para planificación quirúrgica 2
Patrones de Elevación de Troponina y su Significado
- Elevación temprana (<12 horas): Generalmente asociada con resultados más favorables, con tasas de mortalidad más bajas (5.4%) 3
- Elevación subaguda (12-24 horas): Asociada con trauma severo, mayor utilización de recursos y tasas de mortalidad más altas (25%) 3
- Elevación tardía (>24 horas): Caracterizada por cambios en ECG y ecocardiograma que sugieren patología cardíaca isquémica primaria, con mortalidad del 21% 3
Consideraciones Especiales
- La contusión miocárdica puede ocurrir en ausencia de trauma torácico evidente y sin elevación de troponina 5
- La elevación de troponina después de un trauma está más relacionada con el grado de lesión general y estrés fisiológico que con el trauma torácico mecánico 6
- La concusión miocárdica puede presentarse con anomalías de la motilidad parietal pero con niveles normales de troponina 2
- Un umbral de troponina T >50 ng/L se asocia significativamente con la necesidad de consulta cardiológica y admisión por problemas cardíacos 7
- El uso de betabloqueantes se ha asociado con una reducción del 50% en la mortalidad entre pacientes con troponina elevada 6
Advertencias y Precauciones
- La sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de la troponina I para el diagnóstico de contusión miocárdica son 63%, 98%, 40% y 98%, respectivamente 5
- Las pruebas seriadas de troponina pueden tener poco valor clínico después de la medición inicial; un valor inicial >50 ng/L podría ser un umbral adecuado para evaluación clínica adicional 7
- El diagnóstico diferencial debe considerar otras condiciones potencialmente mortales que se presentan con dolor torácico y troponina elevada, como disección aórtica o embolia pulmonar 1
- La ecocardiografía transesofágica puede ser útil cuando los hallazgos de la ecocardiografía transtorácica son equívocos y se sospecha lesión aórtica, pero su uso está limitado por la inestabilidad hemodinámica del paciente 2