Suspensión del Bloqueo Neuromuscular en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
El bloqueo neuromuscular debe suspenderse cuando mejoran los parámetros de oxigenación, la mecánica respiratoria y el estado hemodinámico del paciente, generalmente después de las primeras 48 horas de iniciado el tratamiento en SDRA severo.
Criterios para la suspensión del bloqueo neuromuscular
Indicadores principales para suspender el bloqueo:
- Mejoría de la oxigenación: Cuando la relación PaO₂/FiO₂ mejora permitiendo reducir FiO₂ y PEEP 1
- Mejoría de la mecánica respiratoria: Disminución de presiones plateau por debajo de 30-32 cmH₂O 1
- Estabilidad hemodinámica: Resolución de la inestabilidad que pudiera haber requerido el bloqueo 1
- Tiempo transcurrido: No se recomienda mantener el bloqueo neuromuscular más allá de 48 horas en la fase aguda del SDRA 1
Algoritmo para la suspensión del bloqueo neuromuscular:
Evaluar diariamente si se cumplen los criterios para suspender el bloqueo:
- PaO₂/FiO₂ >150 mmHg
- Presión plateau <30 cmH₂O
- Estabilidad hemodinámica
- Completadas 48 horas de tratamiento (si fue iniciado en fase aguda)
Proceso de suspensión:
Monitorización tras suspensión:
- Evaluar drive respiratorio (evitar volúmenes tidales excesivos >8ml/kg)
- Monitorizar presiones en vía aérea (plateau <30 cmH₂O)
- Evaluar sincronía paciente-ventilador
Consideraciones especiales
Poblaciones específicas:
- SDRA severo (PaO₂/FiO₂ <100 mmHg): Mayor beneficio potencial del bloqueo neuromuscular, pero igualmente limitado a 48 horas 1, 2
- Pacientes en posición prona: El bloqueo puede mantenerse mientras sea necesaria la pronación, pero idealmente no más de 48 horas 1, 2
Riesgos de prolongar el bloqueo neuromuscular:
- Debilidad muscular adquirida en UCI: Mayor riesgo con uso prolongado, especialmente con corticosteroides concomitantes 1, 3
- Miopatía: Riesgo aumentado con uso >48 horas 1, 3
- Efectos deletéreos sobre el diafragma: Puede complicar el destete ventilatorio 1
Evidencia científica actual
La evidencia más reciente sugiere un enfoque más restrictivo en el uso de bloqueantes neuromusculares:
El estudio ROSE (2019) mostró que no hay diferencia en mortalidad u otros resultados importantes para el paciente con el uso rutinario de infusiones de bloqueantes neuromusculares en SDRA moderado a severo 1
Las guías de práctica clínica rápida de la Intensive Care Medicine (2020) recomiendan:
- No usar rutinariamente infusiones de bloqueantes neuromusculares en SDRA de cualquier severidad 1
- Evitar infusiones continuas en pacientes ventilados con estrategia de sedación ligera 1
- Considerar infusión de bloqueante neuromuscular por hasta 48 horas solo en pacientes con SDRA moderado-severo que requieren sedación profunda y bloqueo para facilitar ventilación protectora 1
Precauciones al suspender el bloqueo neuromuscular
Si tras suspender el bloqueo se observa drive respiratorio excesivo con volúmenes tidales altos, frecuencia respiratoria excesiva, disminución profunda de la presión intratorácica inspiratoria o descoordinación respiratoria, puede ser necesario reanudar la sedación 1
Monitorizar estrechamente la sincronía paciente-ventilador, ya que incluso la ventilación asistida puede inducir lesión pulmonar por ventilación mecánica debido a la generación de volúmenes tidales altos y presiones transpulmonares elevadas 1
Utilizar monitorización de la transmisión neuromuscular con estimulador de nervio periférico para evaluar el grado de bloqueo neuromuscular y prevenir posible prolongación del bloqueo 3
El uso adecuado y la suspensión oportuna del bloqueo neuromuscular en pacientes con SDRA requiere un equilibrio entre facilitar la ventilación protectora pulmonar y minimizar los efectos adversos del bloqueo prolongado, priorizando siempre la mejora en la morbimortalidad y calidad de vida del paciente.