What is the indication for neuromuscular blockade in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)?

Indicaciones del Bloqueo Neuromuscular en SDRA

El bloqueo neuromuscular en SDRA no debe utilizarse de forma rutinaria, pero está indicado principalmente en pacientes con SDRA moderado a severo que requieren sedación profunda para facilitar la ventilación protectora pulmonar o el posicionamiento en prono, por un período limitado de 48 horas. 1

Criterios específicos para el uso de bloqueantes neuromusculares

Indicaciones principales:

• SDRA moderado a severo (PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg) 1
• Situaciones que requieren facilitar la ventilación protectora pulmonar:
  • Presiones plateau elevadas (> 30-32 cmH₂O) a pesar de optimización ventilatoria 1, 2
  • Asincronía paciente-ventilador persistente 1, 3
  • Posicionamiento en prono 1, 2
  • Hipoxemia persistente a pesar de optimización de parámetros ventilatorios 2

Algoritmo de decisión:

1. Evaluar la severidad del SDRA:

   • Leve (PaO₂/FiO₂: 200-300 mmHg): generalmente no requiere bloqueo neuromuscular
   • Moderado (PaO₂/FiO₂: 100-200 mmHg): considerar si hay asincronía o presiones plateau elevadas
   • Severo (PaO₂/FiO₂ < 100 mmHg): mayor beneficio potencial del bloqueo neuromuscular 2

2. Optimizar primero:

   • Ventilación mecánica con estrategia protectora pulmonar
   • Sedación adecuada
   • Considerar posicionamiento en prono 1

3. Iniciar bloqueo neuromuscular cuando:

   • Persiste asincronía a pesar de sedación óptima
   • Las presiones plateau superan 30-32 cmH₂O 1
   • Se requiere posicionamiento en prono 1, 2

Duración y monitorización

• Duración recomendada: Limitar a 48 horas 1, 2
• Monitorización durante el bloqueo:
  • Mantener sedación profunda (Ramsay 6) para evitar despertar con parálisis 1
  • Monitorizar presiones de vía aérea y mecánica respiratoria
  • Evaluar diariamente criterios para suspender el bloqueo 2

Criterios para suspender el bloqueo neuromuscular

• PaO₂/FiO₂ > 150 mmHg
• Presión plateau < 30 cmH₂O
• Estabilidad hemodinámica
• Completadas 48 horas de tratamiento 2

Evidencia científica y controversias

La evidencia sobre el uso de bloqueantes neuromusculares en SDRA ha evolucionado:

• Estudios iniciales (2010-2012) mostraron beneficios en mortalidad y días libres de ventilador 4, 5
• El estudio ROSE (2019) no mostró diferencias en mortalidad con el uso rutinario de bloqueantes neuromusculares 1
• Las guías actuales (2020) recomiendan un enfoque más selectivo 1

Beneficios potenciales

• Mejora de la oxigenación 4, 6
• Reducción del riesgo de barotrauma 1, 3
• Facilitación de la ventilación protectora pulmonar 3
• Disminución de marcadores inflamatorios circulantes 3

Riesgos y consideraciones

• Debilidad muscular adquirida en UCI (aunque estudios recientes muestran incidencia similar con uso limitado a 48h) 1, 7
• Riesgo aumentado de miopatía con uso prolongado (>48h) 2
• Efectos deletéreos sobre el diafragma que pueden complicar el destete ventilatorio 2

Puntos clave para la práctica clínica

• No usar bloqueantes neuromusculares de forma rutinaria en SDRA de cualquier severidad 1
• Evitar infusiones continuas en pacientes ventilados con estrategia de sedación ligera 1
• Considerar infusión de bloqueante neuromuscular por hasta 48 horas solo en pacientes con SDRA moderado-severo que requieren sedación profunda y bloqueo para facilitar ventilación protectora 1, 2
• Monitorizar diariamente los criterios para suspender el bloqueo 2

El uso de bloqueantes neuromusculares debe integrarse en una estrategia global que incluya reducción del volumen corriente, uso racional de PEEP, posicionamiento en prono y transición a un modo ventilatorio que permita ventilación espontánea tan pronto como sea posible 3.