Límite de presión de conducción en SDRA
La presión de conducción (driving pressure) en SDRA debe mantenerse por debajo de 15 cmH2O para minimizar el riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilador y mejorar la supervivencia. 1, 2
Fundamentos fisiopatológicos
La presión de conducción (ΔP) se define como la diferencia entre la presión meseta (Pplat) y la PEEP:
ΔP = Pplat - PEEP
Esta medida representa mejor el estrés pulmonar que el volumen corriente normalizado por peso corporal predicho, ya que:
- Refleja el volumen corriente normalizado por la distensibilidad del sistema respiratorio
- Representa el tamaño funcional del pulmón disponible para ventilación
- Predice mejor los resultados que cualquier otro parámetro ventilatorio en pacientes con SDRA 1
Evidencia científica
La presión de conducción ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad en SDRA:
- Valores superiores a 15 cmH2O se asocian con mayor mortalidad 1, 3
- Un incremento de 7 cmH2O en la presión de conducción se asocia con un aumento del riesgo relativo de mortalidad de 1,41 3
- La presión de conducción predice mejor el daño pulmonar que el volumen corriente o la PEEP de forma aislada 3
Consideraciones hemodinámicas
Mantener una presión de conducción adecuada también tiene implicaciones hemodinámicas importantes:
- Una presión de conducción ≥18 cmH2O es un factor de riesgo para falla ventricular derecha 1
- Junto con PaO2/FiO2 <150 mmHg, PaCO2 ≥48 mmHg y neumonía como causa del SDRA, una presión de conducción elevada aumenta significativamente el riesgo de falla ventricular derecha 1
Algoritmo de manejo ventilatorio
Configuración inicial:
- Volumen corriente: 6 ml/kg de peso corporal predicho
- Presión meseta objetivo: ≤30 cmH2O
- PEEP: ajustada según severidad del SDRA
Monitorización de la presión de conducción:
- Calcular ΔP = Pplat - PEEP
- Mantener ΔP <15 cmH2O
Ajustes si ΔP >15 cmH2O:
- Reducir volumen corriente (incluso por debajo de 6 ml/kg)
- Optimizar PEEP para mejorar reclutamiento sin sobredistensión
- Considerar maniobras de reclutamiento en casos seleccionados
- En casos de acidosis severa con ΔP elevada, considerar soporte extracorpóreo
Puntos clave adicionales
- La presión de conducción predice con precisión aceptable el estrés pulmonar excesivo 4
- Valores de presión de conducción >16,7 cmH2O se correlacionan con estrés pulmonar >26 cmH2O 4
- En casos de conflicto entre objetivos clínicos (p.ej., acidosis severa), una presión de conducción baja puede permitir cierta flexibilidad en los objetivos estrictos de volumen corriente o presión meseta 1
Advertencias y precauciones
- La rigidez de la pared torácica puede afectar la fiabilidad de la presión de conducción como predictor del estrés pulmonar 4
- En pacientes con aumento significativo de la rigidez de la pared torácica, la presión meseta puede exceder los 30 cmH2O sin que exista estiramiento pulmonar excesivo 1
- Las estrategias ventilatorias que promueven presiones medias en vía aérea elevadas y sobredistensión pulmonar deben evitarse para prevenir la disfunción ventricular derecha 1
La presión de conducción es actualmente el mejor parámetro disponible para guiar la ventilación protectora en SDRA, con un límite claramente establecido de 15 cmH2O para minimizar el riesgo de lesión pulmonar y mejorar la supervivencia.