Manejo del Paciente con Evento Isquémico con Transformación Hemorrágica a las 72 Horas
El manejo de un paciente con transformación hemorrágica (TH) después de un ictus isquémico debe incluir la suspensión inmediata de anticoagulantes y trombolíticos, monitorización neurológica intensiva, control de la presión arterial, y evaluación para posible intervención neuroquirúrgica dependiendo del tamaño y ubicación del sangrado. 1
Evaluación Inicial
- Confirmación diagnóstica: Realizar TC cerebral sin contraste inmediatamente para confirmar la transformación hemorrágica, determinar su extensión y localización 1
- Evaluación neurológica: Realizar una evaluación NIHSS completa para determinar la gravedad del deterioro neurológico 1
- Signos de alerta: Vigilar cambios en el nivel de conciencia, elevación de la presión arterial, deterioro motor, aparición de cefalea nueva, náuseas y vómitos 1
Manejo Agudo
1. Suspensión de Terapias Antitrombóticas
- Suspender inmediatamente cualquier infusión de rtPA que esté en curso 1
- Discontinuar todos los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios durante al menos 1-2 semanas después de la hemorragia 1
- Revertir el efecto anticoagulante con:
- Solicitar estudios de laboratorio urgentes: hemograma completo, parámetros de coagulación (TP, TPT, INR), fibrinógeno 1
- Administrar 6-8 unidades de crioprecipitado para restaurar niveles disminuidos de fibrinógeno 1
- Administrar 6-8 unidades de plaquetas 1
- En pacientes con warfarina, administrar vitamina K y plasma fresco congelado 1
2. Control de Presión Arterial
- Monitorizar la presión arterial cada 15 minutos hasta que se estabilice 1
- Mantener la presión arterial en rangos controlados para evitar expansión del hematoma
- Evitar hipotensión que pueda comprometer la perfusión cerebral 1
3. Manejo de Complicaciones
- Edema cerebral: Vigilar signos de aumento de la presión intracraneal
- Convulsiones: Tratar si se presentan, aunque no se recomienda profilaxis anticonvulsivante 1
- Expansión del hematoma: Monitorizar con evaluaciones neurológicas frecuentes (cada hora durante las primeras 24 horas) 1
Consideraciones para Intervención Quirúrgica
- La evacuación quirúrgica del hematoma puede considerarse dependiendo de:
- Tamaño y localización del sangrado
- Estado médico y neurológico general del paciente 1
- La evacuación de un hematoma grande puede salvar la vida, mientras que los hematomas más pequeños pueden ser tolerados sin relevancia clínica 1
- Los hematomas cerebelosos tienen mayor probabilidad de volverse sintomáticos y pueden requerir evacuación quirúrgica urgente 1
Reinicio de Anticoagulación
- Para pacientes que requieren anticoagulación poco después de una hemorragia cerebral:
Factores de Riesgo y Pronóstico
- La transformación hemorrágica tiene un curso y pronóstico diferentes a la hemorragia intracerebral primaria 1, 2
- La mayoría de las transformaciones hemorrágicas son asintomáticas o causan síntomas mínimos, y raramente progresan en tamaño o extensión 2
- Factores de riesgo para TH sintomática:
Consideraciones Especiales
- La monitorización intensiva debe mantenerse durante al menos 24 horas, con una proporción enfermera-paciente de 1:2 en las primeras 24 horas 1
- Evitar procedimientos invasivos como punciones arteriales o inserción de catéteres o sondas nasogástricas en las primeras 24 horas después del tratamiento trombolítico 1
- Utilizar esponjas suaves en lugar de cepillos de dientes para el cuidado oral en las primeras 24 horas 1
- Si el paciente tiene acceso venoso antecubital, usar manguitos de presión arterial automáticos con precaución, verificando el sitio frecuentemente y reposicionándolo cada 2 horas 1
El manejo de la transformación hemorrágica requiere un enfoque multidisciplinario que incluya neurólogos, neurocirujanos, enfermeras especializadas y otros profesionales de la salud para optimizar los resultados y minimizar las complicaciones en estos pacientes de alto riesgo.