Manejo del Síndrome de Lisis Tumoral
El tratamiento del síndrome de lisis tumoral debe incluir hidratación agresiva a través de acceso venoso central y administración de rasburicasa para todos los pacientes con síndrome de lisis tumoral clínico, junto con manejo específico de las alteraciones electrolíticas asociadas. 1
Evaluación y clasificación del riesgo
El síndrome de lisis tumoral (SLT) puede presentarse como:
- SLT de laboratorio: presencia de al menos 2 alteraciones bioquímicas entre hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia
- SLT clínico: alteraciones de laboratorio más manifestaciones clínicas como insuficiencia renal, arritmias o convulsiones
Factores de riesgo importantes:
- Tipo de tumor (alto riesgo: leucemia linfoblástica aguda, linfoma de Burkitt)
- Carga tumoral elevada
- Sensibilidad a la quimioterapia
- Función renal preexistente
- Niveles de ácido úrico, potasio y fósforo previos al tratamiento
Tratamiento del síndrome de lisis tumoral
1. Hidratación agresiva
- Iniciar hidratación preferentemente 48 horas antes de la terapia antitumoral 1, 2
- Mantener diuresis de al menos 100 ml/hora en adultos (3 ml/kg/hora en niños <10 kg) 1
- Considerar diuréticos de asa (o manitol) para mantener esta diuresis, excepto en pacientes con uropatía obstructiva o hipovolemia 1
2. Manejo de la hiperuricemia
Rasburicasa:
- Administrar a todos los pacientes con SLT clínico y a adultos con SLT de laboratorio 1
- Dosis: 0,20 mg/kg/día IV 2
- Contraindicada en pacientes con deficiencia de G6PD, metahemoglobinemia u otros trastornos metabólicos que puedan causar anemia hemolítica 2, 3
- Reduce rápidamente el ácido úrico existente, convirtiendo el ácido úrico en alantoína (5-10 veces más soluble) 4, 5
Allopurinol:
- Alternativa cuando rasburicasa está contraindicada 2
- Dosis: 100 mg/m² tres veces al día vía oral (máximo 800 mg/día) o IV 200-400 mg/m²/día en 1-3 dosis divididas (máximo 600 mg/día) 2
- Solo previene la formación de nuevo ácido úrico, no reduce el existente 2
- Reducir dosis 50% en insuficiencia renal 2
- No administrar simultáneamente con rasburicasa 2
3. Manejo de alteraciones electrolíticas
Hiperfosfatemia
- Hiperfosfatemia leve (<1,62 mmol/L): no requiere tratamiento o puede tratarse con hidróxido de aluminio 50-100 mg/kg/día dividido en 4 dosis (oral o por sonda nasogástrica) 1
Hipocalcemia
- Hipocalcemia asintomática: no requiere tratamiento 1
- Hipocalcemia sintomática (tetania, convulsiones): administrar gluconato de calcio 50-100 mg/kg en dosis única, repetir con precaución si es necesario 1
- En hipocalcemia recurrente, considerar infusión continua de gluconato de calcio 5
Hiperpotasemia
- Hiperpotasemia leve (<6 mmol/L) asintomática: hidratación, diuréticos de asa y poliestireno sódico 1 g/kg oral o en enema 1
- Hiperpotasemia más severa:
- Insulina rápida (0,1 unidades/kg) más glucosa (dextrosa 25% 2 ml/kg) 1
- Carbonato de calcio 100-200 mg/kg/dosis 1
- Bicarbonato sódico para estabilizar membrana miocárdica y corregir acidosis 1
- Monitorización ECG cuidadosa 1
- Opciones adicionales: sulfato de poliestireno sódico, glucosa hipertónica con insulina, diuréticos de asa 5
4. Terapia de reemplazo renal
- Indicaciones para diálisis:
- Insuficiencia renal aguda
- Alteraciones electrolíticas graves que no responden al tratamiento médico
- Sobrecarga de volumen refractaria
- Hiperuricemia o hiperfosfatemia excesivamente elevadas 5
Monitorización
- Pacientes con SLT: monitorizar cada 6 horas durante las primeras 24 horas los parámetros vitales, ácido úrico sérico, electrolitos y función renal 2
- Pacientes en riesgo: monitorizar LDH, ácido úrico, sodio, potasio, creatinina, BUN, fósforo y calcio cada 12 horas durante los primeros tres días, luego cada 24 horas 2
Consideraciones especiales
- La alcalinización urinaria es controvertida y generalmente no se recomienda con rasburicasa, ya que puede promover la precipitación de fosfato de calcio 6, 5
- En pacientes que reciben allopurinol, considerar la alcalinización urinaria con monitorización del pH 2
- Evitar la administración simultánea de rasburicasa y allopurinol, ya que el allopurinol reduce la eficacia de rasburicasa 2
Errores comunes a evitar
- Retraso en el inicio de la profilaxis o tratamiento del SLT
- No identificar pacientes de alto riesgo antes del inicio de la quimioterapia
- Hidratación inadecuada
- No monitorizar adecuadamente los electrolitos y la función renal
- Administración simultánea de rasburicasa y allopurinol
- Uso de rasburicasa en pacientes con deficiencia de G6PD sin realizar pruebas previas
El manejo oportuno y agresivo del síndrome de lisis tumoral es fundamental para prevenir complicaciones graves como insuficiencia renal, arritmias cardíacas y muerte.