Opções Terapêuticas para Pacientes Diabéticos com Microalbuminúria
Para pacientes diabéticos com microalbuminúria, GFR normal e resistência à insulina, recomenda-se fortemente o uso de inibidores da ECA ou BRAs como primeira linha de tratamento, seguido por inibidores SGLT2 se eGFR ≥30 mL/min/1,73 m².
Terapia Medicamentosa de Primeira Linha
Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
- Os inibidores da ECA ou BRAs são recomendados como primeira escolha para pacientes diabéticos com microalbuminúria (30-299 mg/g de creatinina) 1, 2
- Estas medicações devem ser tituladas até a dose máxima aprovada para hipertensão, na ausência de efeitos colaterais 1
- Monitorar creatinina sérica e potássio 1-2 semanas após início ou mudança de dose 2
- A eficácia do tratamento deve ser avaliada pela redução de pelo menos 30% na albuminúria 2
Considerações importantes:
- A combinação de inibidores da ECA com BRAs não é recomendada devido ao aumento do risco de hipercalemia e lesão renal aguda 1, 2
- Confirmar microalbuminúria persistente com 2 medições adicionais ao longo de 3-6 meses antes de iniciar o tratamento 2
Terapias Adicionais
Inibidores SGLT2
- Considerar inibidores SGLT2 se eGFR ≥30 mL/min/1,73 m² para proteção renal adicional 2
- Estes medicamentos demonstraram benefícios cardiovasculares e renais significativos em pacientes diabéticos com doença renal
Agonistas do Receptor GLP-1
- Liraglutida pode ser considerada em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica, demonstrando redução de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) 3
- Particularmente útil em pacientes com resistência à insulina, pois melhora a sensibilidade à insulina e promove perda de peso
Controle Metabólico e Pressórico
Controle Glicêmico
- Otimizar o controle glicêmico com meta de HbA1c <7,0% 1, 2
- O controle glicêmico rigoroso demonstrou prevenir e/ou retardar o início da nefropatia diabética 1
Controle da Pressão Arterial
- Para pacientes com microalbuminúria, a meta de pressão arterial é <130/80 mmHg 1, 2
- O controle rigoroso da pressão arterial retarda a progressão da nefropatia 1
Modificações Dietéticas
- Restrição de sódio (<2,0 g/dia) 2
- Restrição moderada de proteínas (0,8 g/kg/dia) para pacientes com DRC não-dialítica 2
- Considerar iniciar restrição proteica para 0,8 g/kg/dia (10% das calorias diárias) na presença de nefropatia 1
Monitoramento e Acompanhamento
- Monitorar ACR e eGFR a cada 3-6 meses com base no estágio da DRC 2
- Monitoramento mais frequente (1-4 vezes por ano) dependendo do estágio da DRC, risco de progressão e mudanças no tratamento 2
- Monitorar potássio sérico e creatinina regularmente, especialmente após mudanças na medicação 2
Critérios para Encaminhamento ao Nefrologista
- Considerar encaminhamento quando o eGFR cair para <60 mL/min/1,73 m² ou se ocorrerem dificuldades no manejo da hipertensão ou hipercalemia 1
- Encaminhamento é indicado com ACR >300 mg/g, especialmente se eGFR <60 mL/min/1,73 m², declínio rápido da função renal, dificuldade no manejo da hipertensão ou hipercalemia 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confiar apenas na creatinina para medir a TFG, especialmente em extremos de massa muscular 2
- Evitar interações medicamentosas que possam piorar a função renal 2
- Não negligenciar o monitoramento de anormalidades eletrolíticas, especialmente hipercalemia com inibidores da ECA/BRAs 2
- Não ignorar o risco cardiovascular, que requer manejo agressivo de todos os fatores de risco modificáveis 2
A implementação precoce destas estratégias terapêuticas em pacientes diabéticos com microalbuminúria é fundamental para retardar a progressão da doença renal e reduzir o risco cardiovascular 4, 5.