What is the management of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)?

Conduta na Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)

A principal conduta na doença hepática gordurosa não alcoólica deve ser baseada em modificações do estilo de vida, com perda de peso de 7-10% através de dieta e exercício físico, sendo esta a intervenção mais eficaz para melhorar a esteatose, inflamação, balonização hepatocelular e fibrose. 1, 2

Avaliação e Estratificação de Risco

• Avaliação inicial deve incluir:

  • Ultrassonografia hepática
  • Hemograma completo
  • Painel hepático (enzimas hepáticas)
  • INR e creatinina 2

• Estratificação de risco de fibrose avançada:

  • Índice FIB-4: baixo risco (<1,3), risco intermediário (1,3-2,67), alto risco (>2,67)
  • Elastografia transitória (FibroScan): baixo risco (<8 kPa), risco intermediário (8-12 kPa), alto risco (>12 kPa) 2

• Biópsia hepática deve ser considerada em:

  • Pacientes com risco aumentado de esteato-hepatite e fibrose avançada
  • Presença de síndrome metabólica e escore de fibrose NAFLD elevado
  • Quando etiologias concorrentes de esteatose hepática e doenças hepáticas coexistentes não podem ser excluídas sem biópsia 1, 2

Intervenções no Estilo de Vida

1. Perda de Peso

• Pacientes com sobrepeso/obesidade (IMC >25 kg/m²): meta de perda de peso de 7-10% 1, 2
• Pacientes não obesos: meta de perda de peso de 3-5% para melhorar a esteatose 2
• Déficit calórico diário de 500-1000 kcal:
  • Homens: 1.500-1.800 kcal/dia
  • Mulheres: 1.200-1.500 kcal/dia 2

2. Dieta

• Dieta Mediterrânea é a mais recomendada, caracterizada por:

  • Consumo diário de vegetais, frutas frescas, cereais ricos em fibras e nozes
  • Preferência por peixes, carnes brancas e azeite de oliva
  • Redução de carboidratos (40% das calorias vs. 50-60% em dietas típicas)
  • Aumento de ácidos graxos monoinsaturados e ômega-3 (40% das calorias como gordura) 1, 2, 3, 4

• Evitar:

  • Alimentos processados
  • Bebidas e alimentos com frutose adicionada
  • Gorduras saturadas e trans
  • Carnes vermelhas e processadas 1, 2, 4

3. Exercício Físico

• Recomendação: 150-300 minutos/semana de atividade física aeróbica de intensidade moderada 1, 2
• Exercícios aeróbicos (caminhada rápida, ciclismo estacionário) em 3-5 sessões semanais 1
• Treinamento de resistência também é eficaz e promove condicionamento musculoesquelético 1, 2
• Exercícios vigorosos (≥6 METs) são mais eficazes para melhorar a NASH e fibrose do que exercícios de intensidade moderada 1
• Mesmo 2-3 sessões de exercício aeróbico (30-60 min/semana) podem diminuir as aminotransferases e a esteatose 2

Intervenções Farmacológicas

• Tratamentos farmacológicos devem ser limitados a pacientes com NASH comprovada por biópsia e fibrose 1, 2

Opções de tratamento para NASH:

1. Vitamina E (800 UI/dia):

   • Pode ser considerada para pacientes não diabéticos com NASH comprovada por biópsia 2

2. Pioglitazona (30mg/dia):

   • Pode ser considerada para pacientes com NASH confirmada por biópsia, com ou sem diabetes
   • Monitorar ganho de peso, edema e risco de fraturas 2, 5

3. Manejo de comorbidades:

   • Diabetes: priorizar agentes hipoglicemiantes que promovam perda de peso, como agonistas do receptor GLP-1 e inibidores de SGLT2 2, 6
   • Dislipidemia: estatinas são seguras e recomendadas para pacientes com DHGNA e risco cardiovascular aumentado 2
   • Hipertensão: tratar de acordo com diretrizes padrão 2

Monitoramento e Acompanhamento

• Testes de função hepática a cada 3-6 meses
• Repetir exames de imagem em 6-12 meses
• Reavaliação dos marcadores de fibrose em 1-2 anos 2
• Vigilância de carcinoma hepatocelular a cada 6 meses para pacientes com cirrose 2

Considerações Especiais

• Abordagem combinada de dieta e exercício é superior a estas intervenções isoladamente na melhoria das enzimas hepáticas e resistência à insulina 7
• Cirurgia bariátrica pode ser considerada para pacientes com obesidade que atendam aos critérios de elegibilidade 2
• Evitar medicamentos que possam piorar a esteatose, como corticosteroides, amiodarona, metotrexato, tamoxifeno, estrogênios, tetraciclinas e ácido valproico 2

A implementação de modificações sustentáveis no estilo de vida é o pilar do tratamento da DHGNA, com foco na perda de peso gradual, dieta mediterrânea e atividade física regular, complementadas por intervenções farmacológicas específicas em casos selecionados de NASH comprovada por biópsia.