Therapiealgorithmus zur Frequenzkontrolle bei tachykardem Vorhofflimmern
Bei Patienten mit tachykardem Vorhofflimmern sollten als Erstlinientherapie intravenöse Beta-Blocker oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker zur Frequenzkontrolle eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. 1
Initiale Beurteilung und Behandlungsstrategie
Hämodynamisch instabile Patienten
- Sofortige elektrische Kardioversion mit gleichzeitiger Heparingabe
- Bei symptomatischer Hypotonie, Angina pectoris oder Herzinsuffizienz sollte eine Kardioversion erwogen werden 2
Hämodynamisch stabile Patienten
Die Therapiewahl hängt von der kardialen Grunderkrankung ab:
Normale linksventrikuläre Funktion:
Erste Wahl: Intravenöse Beta-Blocker oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker 2, 1
- Beta-Blocker:
- Metoprolol: 2,5-5 mg i.v. als Bolus über 2 Min, bis zu 3 Dosen
- Esmolol: 500 μg/kg i.v. über 1 Min, dann 50-300 μg/kg/Min
- Kalziumkanalblocker:
- Diltiazem: 0,25 mg/kg i.v. über 2 Min, dann 5-15 mg/h
- Verapamil: 0,075-0,15 mg/kg i.v. über 2 Min
- Beta-Blocker:
Bei oraler Therapie:
- Metoprolol: 25-100 mg zweimal täglich
- Verapamil: 40-120 mg dreimal täglich
Bei Herzinsuffizienz:
- Erste Wahl: Digoxin oder Amiodaron i.v. 2
- Digoxin: 0,25 mg i.v. alle 2 Stunden, bis zu 1,5 mg
- Amiodaron: 150 mg i.v. über 10 Min, dann 0,5-1 mg/Min
Wichtige Zielwerte für die Frequenzkontrolle
- Ruheherzfrequenz: 60-80 Schläge/Min
- Herzfrequenz bei moderater Belastung: 90-115 Schläge/Min 2
- In der Akutphase kann eine Zielfrequenz von 80-100 Schläge/Min akzeptabel sein 1
Besondere Situationen
Wolff-Parkinson-White-Syndrom
- Kontraindiziert: Beta-Blocker, Digoxin, Adenosin, Lidocain und Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker 2
- Bei hämodynamischer Instabilität: Sofortige elektrische Kardioversion
- Bei hämodynamischer Stabilität: Antiarrhythmika der Klasse I oder Amiodaron i.v.
Therapieresistente Fälle
- Kombination von Digoxin mit einem Beta-Blocker oder Kalziumkanalblocker 2
- Bei unzureichender Frequenzkontrolle: AV-Knoten-Ablation mit permanenter Schrittmachertherapie erwägen 2
Langfristige Therapieentscheidungen
Frequenz- vs. Rhythmuskontrolle
- Frequenzkontrolle ist eine vernünftige Erstlinientherapie bei älteren Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern, Hypertonie oder Herzerkrankung
- Bei jüngeren Patienten, insbesondere mit paroxysmalem Lone-Vorhofflimmern, kann eine Rhythmuskontrolle der bessere initiale Ansatz sein 2
Überwachung und Nachsorge
- Regelmäßige Überprüfung der Herzfrequenz in Ruhe und bei Belastung
- Anpassung der Medikamentendosierung zur Vermeidung von Bradykardie
- Beachtung der Entwicklung einer Tachykardie-induzierten Kardiomyopathie bei anhaltend unkontrollierter Tachykardie 2
Vorsichtsmaßnahmen und Fallstricke
- Beta-Blocker und Kalziumkanalblocker können Bradykardie und Herzblock verursachen, besonders bei älteren Patienten und paroxysmalem Vorhofflimmern 2
- Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker sind bei dekompensierter Herzinsuffizienz kontraindiziert 2
- Dronedarone sollte nicht zur Frequenzkontrolle bei permanentem Vorhofflimmern verwendet werden 2
- Bei Patienten mit WPW-Syndrom können AV-knotenverzögernde Medikamente die ventrikuläre Frequenz beschleunigen und zu Kammerflimmern führen 2
Eine adäquate Frequenzkontrolle ist entscheidend, um eine Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie zu verhindern und die Symptomatik zu verbessern. Die Therapie sollte an die individuelle Situation des Patienten angepasst werden, wobei Komorbiditäten und potenzielle Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen.