What is the current recommendation for acute therapy in patients with peripheral M2 (Middle Cerebral Artery) occlusion and acute ischemic stroke, based on NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) score?

Akuttherapie bei peripherem M2-Verschluss je nach NIHSS-Score

Bei Patienten mit peripherem M2-Verschluss sollte eine mechanische Thrombektomie bei NIHSS ≥6 oder einem behindernden Defizit mit NIHSS <6 innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt werden, unabhängig vom Alter des Patienten.

Therapieoptionen nach NIHSS-Score

Für Patienten mit NIHSS ≥6 oder behinderndem Defizit:

• Intravenöse Thrombolyse:

  • Alteplase 0,9 mg/kg (maximal 90 mg) innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn 1
  • 10% als Bolus über 1 Minute, restliche 90% über 60 Minuten 2
  • Blutdruck muss <185/110 mmHg sein 2

• Mechanische Thrombektomie:

  • Bei M2-Verschlüssen innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn empfohlen 1
  • Kann auch bei Patienten mit Kontraindikationen für IV-Thrombolyse erwogen werden 1
  • Besonders wirksam bei Patienten mit NIHSS ≥9, da diese ohne Intervention schlechtere Prognosen haben 3, 4

Für Patienten mit niedrigem NIHSS (<6) ohne behinderndes Defizit:

• Intravenöse Thrombolyse:
  • Kann bei leichtem Schlaganfall im 3- bis 4,5-Stunden-Fenster sinnvoll sein 1
  • Risiko-Nutzen-Abwägung erforderlich

Bildgebung und Patientenselektion

1. Initiale Bildgebung:

   • Nativ-CT zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung
   • CT-Angiographie zur Bestätigung des M2-Verschlusses 1
   • ASPECTS-Score ≥6 bevorzugt für Intervention 1

2. Erweiterte Bildgebung bei späterem Zeitfenster (>6 Stunden):

   • CT-Perfusion oder MRT mit DWI-FLAIR-Mismatch 1
   • Nachweis eines kleinen Infarktkerns und großer Penumbra 1

Wichtige Prädiktoren für das Outcome

• NIHSS-Score: Stärkster Prädiktor für das klinische Ergebnis

  • NIHSS ≥9 ist mit höherer Mortalität (42% vs. 2,7%) und schlechterem Outcome assoziiert 3
  • NIHSS >15 ist ein starker negativer Prädiktor (OR 0,35) 4

• Zeitfaktor:

  • Frühzeitige Behandlung verbessert das Outcome deutlich
  • Behandlung >6 Stunden nach Symptombeginn kann bei geeigneter Bildgebung noch wirksam sein 4

• Alter:

  • Alter >80 Jahre ist kein unabhängiger Prädiktor für schlechtes Outcome nach Thrombektomie 4

Technische Aspekte der Thrombektomie

• Sowohl direkte Aspiration als auch primäre Stent-Retriever-Thrombektomie zeigen ähnliche Erfolgsraten 4
• Ziel ist ein TICI-Grad 2b/3 (vollständige oder fast vollständige Reperfusion) 1
• Bei Versagen der initialen Thrombektomie können zusätzliche technische Maßnahmen wie intraarterielle Fibrinolyse erwogen werden 1

Besonderheiten bei M2-Verschlüssen

M2-Verschlüsse machen etwa 4% aller ischämischen Schlaganfälle aus und sind die zweithäufigste Verschlusslokalisation 3. Obwohl sie in früheren Studien unterrepräsentiert waren, zeigen neuere Daten, dass:

• Die mechanische Thrombektomie bei M2-Verschlüssen sicher und wirksam ist 5, 4
• Patienten mit M2-Verschluss und NIHSS ≥9 eine hohe Mortalität (42%) und schlechte Outcomes haben, wenn sie nicht behandelt werden 3
• Die Kollateralversorgung ein wichtiger Prädiktor für das Outcome ist 6

Algorithmus für die Entscheidungsfindung

1. NIHSS-Score erheben und Symptombeginn feststellen
2. Bildgebung durchführen:
   • Nativ-CT: Ausschluss Blutung, ASPECTS-Score bestimmen
   • CT-Angiographie: M2-Verschluss bestätigen, Kollateralen beurteilen
3. Therapieentscheidung:
   • NIHSS ≥6 oder behinderndes Defizit + Symptombeginn <4,5h: IV-Thrombolyse + Thrombektomie
   • NIHSS ≥6 oder behinderndes Defizit + Symptombeginn 4,5-6h: Thrombektomie
   • NIHSS <6 ohne behinderndes Defizit + Symptombeginn <4,5h: IV-Thrombolyse erwägen
   • Bei Kontraindikationen für IV-Thrombolyse: Direkt zur Thrombektomie

Die Entscheidung zur mechanischen Thrombektomie bei M2-Verschlüssen sollte nicht allein vom Zeitfenster oder Alter abhängig gemacht werden, sondern vor allem vom klinischen Schweregrad (NIHSS) und dem bildgebenden Befund.