Behandlung bei M2 Verschluss und NIHSS 5 bei Schlaganfall unter 4,5h
Bei einem M2 Verschluss mit NIHSS 5 innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn ist die intravenöse Thrombolyse mit rtPA die primäre Therapie, die umgehend eingeleitet werden sollte, gefolgt von einer mechanischen Thrombektomie als Rescue-Therapie bei Nichtansprechen oder Verschlechterung.
Therapiealgorithmus
1. Intravenöse Thrombolyse (IVT)
- Sofortige Einleitung der IVT mit rtPA (0,9 mg/kg, max. 90 mg) innerhalb des 4,5-Stunden-Zeitfensters 1
- 10% der Gesamtdosis als Bolus, Rest über 60 Minuten als Infusion
- Keine Verzögerung der Behandlung, da jede Minute zählt (Door-to-Needle-Zeit idealerweise unter 60 Minuten) 1
2. Mechanische Thrombektomie
- Bei M2-Verschluss mit NIHSS 5 ist die Thrombektomie als primäre Therapie nicht zwingend indiziert, kann aber in bestimmten Fällen sinnvoll sein 1
- Indikation zur Thrombektomie besteht bei:
- Kontraindikationen für IVT
- Fehlendem Ansprechen auf IVT nach 30 Minuten
- Neurologischer Verschlechterung trotz IVT
- Lokalisation des M2-Verschlusses im dominanten/größeren M2-Ast 2
3. Entscheidungskriterien für die Thrombektomie bei M2-Verschluss
- Lokalisation des M2-Verschlusses (inferiorer Ast hat bessere Prognose) 3
- Klinische Relevanz der betroffenen Region (z.B. Sprachzentrum)
- Kollateralstatus
- Größe des bedrohten Gewebes in der Bildgebung
Evidenzbasierte Begründung
Die Datenlage zu M2-Verschlüssen mit niedrigem NIHSS ist weniger robust als für proximale Verschlüsse mit höherem NIHSS. Die aktuellen Leitlinien der AHA/ASA 1 empfehlen die intravenöse Thrombolyse als primäre Therapie bei leichten bis mittelschweren Schlaganfällen innerhalb des 4,5-Stunden-Zeitfensters.
Studien zeigen, dass Patienten mit NIHSS 3-5 von der intravenösen Thrombolyse profitieren können 4. Bei M2-Verschlüssen ist die Thrombektomie technisch machbar und sicher, mit Rekanalisationsraten von etwa 85% 2, jedoch ist der zusätzliche Nutzen gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie bei niedrigem NIHSS nicht eindeutig belegt.
Eine retrospektive Matched-Analyse von Patienten mit isoliertem M2-Verschluss und NIHSS ≤5 zeigte keinen signifikanten Vorteil einer frühen mechanischen Thrombektomie gegenüber der besten medikamentösen Therapie mit der Option einer Rescue-Thrombektomie bei Verschlechterung 3.
Wichtige Überlegungen und Fallstricke
Zeitfaktor: Die Zeit bis zur Reperfusion ist entscheidend für das Outcome. Eine Verzögerung der IVT für eine Thrombektomie ist nicht gerechtfertigt 5.
Fehleinschätzung des NIHSS: Ein niedriger NIHSS kann trotzdem mit einer funktionell relevanten Behinderung einhergehen, besonders bei Betroffenheit eloquenter Areale (z.B. Sprachzentrum) 1.
M2-Segment-Anatomie: Die Variabilität der M2-Segmente muss berücksichtigt werden. Größere M2-Äste können funktionell einem M1-Segment entsprechen 6.
Blutungsrisiko: Das Risiko einer symptomatischen intrakraniellen Blutung bei M2-Verschlüssen ist geringer als bei M1-Verschlüssen (4,3% vs. 12,2%) 7.
Langzeitprognose: Auch bei initial milden Symptomen kann ein unbehandelter M2-Verschluss zu einer späteren Verschlechterung führen. Etwa ein Drittel der Patienten mit leichten Symptomen, die nicht mit IVT behandelt werden, haben ein schlechtes funktionelles Outcome 1.
Die Entscheidung für oder gegen eine Thrombektomie bei M2-Verschluss mit niedrigem NIHSS sollte daher auf Basis der individuellen klinischen Situation, der Bildgebung und der lokalen Expertise getroffen werden, wobei die IVT bei fehlenden Kontraindikationen immer durchgeführt werden sollte.