What is the current recommendation for the management of proximal M2 (Middle Cerebral Artery) occlusions regarding mechanical thrombectomy?

Aktuelle Empfehlung zum Management von proximalen M2-Verschlüssen bzgl. Thrombektomie

Die mechanische Thrombektomie mit Stent-Retrievern kann für sorgfältig ausgewählte Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall und kausalem Verschluss des M2-Segments der A. cerebri media sinnvoll sein, wenn die Behandlung innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn eingeleitet werden kann. 1

Evidenzlage für M2-Verschlüsse

• Die American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) stuft die mechanische Thrombektomie bei M2-Verschlüssen als "may be reasonable" ein (Klasse IIb-Empfehlung), was auf einen möglichen Nutzen trotz unsicherer Evidenz hinweist 1
• In gepoolten Patientendaten aus 5 großen Studien (HERMES-Metaanalyse: MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND-IA) zeigte sich ein positiver Behandlungseffekt für die mechanische Thrombektomie gegenüber der Standardbehandlung bei M2-Verschlüssen, allerdings war die adjustierte Common Odds Ratio nicht signifikant (1,28; 95% KI: 0,51-3,21) 1
• In einer Analyse gepoolter Daten aus SWIFT, STAR, DEFUSE 2 und IMS III war die Reperfusion bei Patienten mit M2-Verschlüssen mit ausgezeichneten funktionellen Ergebnissen assoziiert (mRS 0-1; OR: 2; 95% KI: 1,0-4,7) 1

Technische Aspekte und Durchführbarkeit

• Die technische Durchführbarkeit der Thrombektomie bei M2-Verschlüssen wurde in mehreren Studien nachgewiesen, mit erfolgreichen Reperfusionsraten (mTICI 2b/3) von bis zu 85% 2
• Das technische Ziel der Thrombektomie sollte eine Reperfusion mit einem modifizierten Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI) Grad 2b/3 sein, um die Wahrscheinlichkeit eines guten funktionellen klinischen Ergebnisses zu maximieren 1, 3
• Die Prozedurzeit bei M2-Verschlüssen ist tendenziell kürzer als bei M1-Verschlüssen (Median 29 vs. 35 Minuten), und die durchschnittliche Anzahl der Durchgänge mit einem Stent-Retriever ist ebenfalls tendenziell niedriger (Mittelwert 1,4 vs. 1,7) 2

Prädiktoren für ein gutes Outcome nach Thrombektomie bei M2-Verschlüssen

• Eine erfolgreiche Rekanalisation (OR 4,27; 95% KI: 3,12-5,91), ein höherer ASPECTS-Score (OR 1,25; 95% KI: 1,18-1,32) und eine intravenöse Thrombolyse (OR 1,28; 95% KI: 1,07-1,54) erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines guten Outcomes 4
• Jüngeres Alter, niedriger prä-Schlaganfall mRS, geringere Schwere der akuten klinischen Behinderung und eine erfolgreiche Rekanalisation sind mit einem guten Outcome assoziiert 4
• Diabetes und eine höhere Anzahl von Durchgängen verringern die Wahrscheinlichkeit eines guten Outcomes nach mechanischer Thrombektomie bei M2-Verschlüssen 4

Zeitfenster für die Behandlung

• Die primäre Empfehlung für die mechanische Thrombektomie bei M2-Verschlüssen bezieht sich auf ein Zeitfenster von 6 Stunden nach Symptombeginn 1, 3
• Neuere Daten deuten darauf hin, dass ausgewählte Patienten mit M2-Verschlüssen möglicherweise auch von einer Thrombektomie nach 6 Stunden profitieren könnten, mit ähnlichen Ergebnissen wie bei Eingriffen innerhalb des 6-Stunden-Fensters 5
• Für das erweiterte Zeitfenster (6-24 Stunden) gibt es jedoch keine spezifischen Leitlinienempfehlungen für M2-Verschlüsse, und die DAWN- oder DEFUSE-3-Kriterien sollten strikt eingehalten werden 1, 3

Wichtige Überlegungen in der klinischen Praxis

• Die Entscheidung zur Thrombektomie bei M2-Verschlüssen sollte unter Berücksichtigung des klinischen Zustands des Patienten, der Bildgebungsbefunde und der technischen Machbarkeit getroffen werden 1
• Patienten mit M2-Verschlüssen haben in der Regel einen niedrigeren NIHSS-Score im Vergleich zu Patienten mit M1-Verschlüssen (Median 13 vs. 17), was bei der Patientenauswahl berücksichtigt werden sollte 2
• Die intravenöse Thrombolyse sollte bei geeigneten Patienten nicht verzögert oder vorenthalten werden, auch wenn eine mechanische Thrombektomie in Betracht gezogen wird 1, 3
• Die Bewertung des Ansprechens auf die intravenöse Thrombolyse sollte die Katheterangiographie für die mechanische Thrombektomie nicht verzögern 1, 3

Fazit

Die mechanische Thrombektomie bei proximalen M2-Verschlüssen kann für sorgfältig ausgewählte Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall sinnvoll sein, wenn die Behandlung innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn eingeleitet werden kann. Obwohl die Evidenz weniger robust ist als bei M1- oder ICA-Verschlüssen, deuten die verfügbaren Daten auf einen potenziellen Nutzen hin, mit ähnlichen Sicherheitsprofilen und funktionellen Ergebnissen wie bei proximalen Verschlüssen.