Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation nach traumatischem Subduralhämatom
Die orale Antikoagulation sollte nach einem traumatischen Subduralhämatom etwa 4 Wochen nach chirurgischer Entfernung oder Stabilisierung wiederaufgenommen werden, vorausgesetzt, Kontroll-Bildgebungen zeigen keine Anzeichen von Nachblutungen oder Hämatom-Expansion. 1
Entscheidungsalgorithmus für die Wiederaufnahme der Antikoagulation
Faktoren, die vor der Wiederaufnahme zu berücksichtigen sind:
Thromboembolisches Risiko bewerten:
- Hohes Risiko: Mechanische Herzklappen, Vorhofflimmern mit CHA₂DS₂-VASc ≥4, VTE innerhalb der letzten 3 Monate 2
- Mittleres/niedriges Risiko: Andere Indikationen für Antikoagulation
Blutungsrisiko bewerten:
- Vollständige Resorption des Subduralhämatoms in der Bildgebung überprüfen
- Bei Patienten mit Restbefunden des SDH besteht ein deutlich erhöhtes Nachblutungsrisiko (bis zu 41,2%, bei größeren Resthämatomen sogar 62,5%) 3
Bildgebende Kontrolle vor Wiederaufnahme:
- CT-Kontrolle zur Bestätigung der vollständigen Resorption oder Stabilisierung des Hämatoms 1
Zeitplan für die Wiederaufnahme:
- Standardempfehlung: Wiederaufnahme nach ca. 4 Wochen nach chirurgischer Entfernung oder Stabilisierung 2, 1
- Bei hohem thromboembolischen Risiko: Engmaschige Überwachung auf thromboembolische Ereignisse während der Wartezeit; Überbrückung mit niedermolekularem Heparin kann in Betracht gezogen werden 2
- Bei hohem Blutungsrisiko: Längere Wartezeit in Erwägung ziehen, bis das Hämatom vollständig resorbiert ist 3
Praktische Umsetzung
Vor der Wiederaufnahme:
- CT-Kontrolle zur Bestätigung der vollständigen Resorption oder Stabilisierung des Hämatoms
- Abwägung zwischen thromboembolischem Risiko und Blutungsrisiko
- Multidisziplinäre Entscheidungsfindung (Neurochirurgie, Kardiologie, Geriatrie) 2
Bei der Wiederaufnahme:
- Engmaschige klinische Überwachung in den ersten 2-4 Wochen nach Wiederaufnahme der Antikoagulation 1
- Bildgebende Kontrollen nach 7-10 Tagen und 30 Tagen nach Wiederaufnahme 1
Besondere Überlegungen:
- Direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) können gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt werden, da sie mit einem geringeren Risiko für intrakranielle Blutungen verbunden sind 1
- Bei Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Blutungsrisiko kann ein Verschluss des linken Vorhofohrs in Betracht gezogen werden 2
Risiken und Komplikationen
Risiken bei zu früher Wiederaufnahme:
- Erhöhtes Risiko für Nachblutungen, insbesondere bei nicht vollständig resorbierten Hämatomen 3
- Das Nachblutungsrisiko bei Restbefund des SDH liegt bei 41,2% 3
Risiken bei zu später Wiederaufnahme:
- Erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse, besonders bei Patienten mit Vorhofflimmern (bis zu 10,1%) 4
- Patienten mit koronarer Herzkrankheit haben ein erhöhtes Thromboserisiko (6,1%) 4
Fazit
Die Entscheidung zur Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation nach einem traumatischen Subduralhämatom erfordert eine sorgfältige Abwägung zwischen dem Risiko einer Nachblutung und dem Risiko thromboembolischer Ereignisse. Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine Wartezeit von etwa 4 Wochen nach chirurgischer Entfernung oder Stabilisierung des Hämatoms, wobei eine vollständige Resorption des Hämatoms in der Bildgebung bestätigt werden sollte. Bei Patienten mit hohem thromboembolischen Risiko sollte eine engmaschige Überwachung erfolgen, während bei Patienten mit Restbefunden des Hämatoms eine längere Wartezeit in Betracht gezogen werden sollte.