Is adjuvant radiation therapy (RTx) or brachytherapy indicated for a young patient with cervical cancer who underwent a trachelectomy (cervical surgery) with lymphadenectomy (lymph node removal) and has a lesion on the margin, considering her desire to preserve fertility?

Radioterapia Adjuvante após Traquelectomia com Margem Positiva em Câncer de Colo Uterino

A radioterapia pélvica com quimioterapia concomitante à base de cisplatina e braquiterapia vaginal está fortemente indicada para pacientes com margens cirúrgicas positivas após traquelectomia para câncer de colo uterino, mesmo em pacientes jovens que desejam preservar a fertilidade.

Fundamentação da Recomendação

A presença de margens cirúrgicas positivas após traquelectomia representa um fator de alto risco para recorrência da doença. As diretrizes do NCCN são claras quanto ao manejo desta situação:

• Pacientes com margens cirúrgicas positivas são classificadas como de "alto risco" e necessitam de tratamento adjuvante 1
• A radioterapia pélvica com quimioterapia concomitante à base de cisplatina (categoria 1) com ou sem braquiterapia vaginal é recomendada para pacientes com margens cirúrgicas positivas 1
• A braquiterapia vaginal é particularmente indicada como reforço (boost) para pacientes com margens vaginais positivas 1

Algoritmo de Tratamento

1. Confirmação da margem positiva:

   • Revisar a patologia para confirmar a extensão e localização da margem comprometida

2. Avaliação de imagem:

   • Considerar TC de tórax ou PET/CT para descartar doença metastática 1
   • Se não houver metástases distantes, prosseguir com tratamento local

3. Tratamento recomendado:

   • Radioterapia pélvica externa (EBRT): 45-50 Gy em frações convencionais
   • Quimioterapia concomitante com cisplatina (40 mg/m² semanal)
   • Braquiterapia vaginal como boost, especialmente indicada para margens vaginais positivas

Considerações sobre Fertilidade

Embora a paciente deseje preservar a fertilidade, a presença de margem positiva representa um risco significativo de recorrência e morte que não pode ser ignorado:

• O estudo Intergroup 0107/GOG 109 demonstrou benefício significativo na sobrevida global com quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com margens positivas 1
• A braquiterapia pode ser individualizada para minimizar a exposição do útero remanescente à radiação, mas não pode ser omitida quando há margem positiva 2

Pontos de Atenção

• O tratamento completo (radioterapia externa e braquiterapia) deve ser concluído dentro de 8 semanas para maximizar os resultados oncológicos 1
• A braquiterapia é componente crítico do tratamento e não deve ser substituída por técnicas avançadas de radioterapia externa como IMRT ou SBRT 2
• Esquemas recomendados de radiossensibilização incluem cisplatina (preferencial), carboplatina (se intolerância à cisplatina), ou cisplatina/fluorouracil 1

Seguimento

Após o tratamento, recomenda-se vigilância com:

• Exame físico a cada 3-6 meses nos primeiros 2 anos
• A cada 6-12 meses por mais 3-5 anos
• Anualmente após este período 1

Embora a preservação da fertilidade seja um objetivo importante para pacientes jovens, a margem positiva após traquelectomia representa um fator de alto risco que exige tratamento adjuvante adequado para garantir o melhor resultado oncológico possível.