Antihipertensivos en Pacientes en Diálisis
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA) deben ser considerados como primera línea de tratamiento para la hipertensión en pacientes en diálisis, seguidos por bloqueadores de canales de calcio y betabloqueantes según sea necesario para un control adecuado de la presión arterial. El manejo óptimo de la hipertensión en pacientes en diálisis debe comenzar con el control del volumen mediante ultrafiltración y restricción de sodio, seguido por terapia farmacológica con IECA o BRA como primera línea 1.
Algoritmo de Tratamiento
Control de volumen (primera medida)
- Optimización del peso seco mediante ultrafiltración
- Restricción de sodio dietético (<2g/día)
- Evaluación de la prescripción de diálisis (considerar sesiones más largas o frecuentes)
Terapia farmacológica (si el control de volumen es insuficiente)
Primera línea:
- IECA (ej. Lisinopril 10-20mg) o BRA
Segunda línea:
- Bloqueadores de canales de calcio (ej. Amlodipino 5-10mg)
Tercera línea:
- Betabloqueantes (especialmente en pacientes con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca)
- No dializables (ej. Propranolol, Carvedilol): para pacientes con presión arterial intradialítica estable
- Dializables (ej. Metoprolol, Atenolol): pueden requerir ajuste de dosis 1
Consideraciones Farmacológicas Importantes
Farmacocinética y Diálisis
- IECA: Lisinopril puede administrarse tres veces por semana después de diálisis en pacientes no adherentes 3
- Betabloqueantes: Los no dializables (propranolol) pueden ofrecer mejor protección contra arritmias intradialíticas que los dializables (atenolol, metoprolol) 2
- Bloqueadores de canales de calcio: Mínimamente eliminados por diálisis, proporcionan control constante 1
Momento de Administración
- La administración nocturna de medicamentos puede ayudar a controlar la presión arterial nocturna y minimizar la hipotensión intradialítica 2
- En pacientes con hipotensión intradialítica frecuente, considerar suspender temporalmente los medicamentos antes de la diálisis 1
Metas de Presión Arterial
- Presión arterial prediálisis: <140/90 mmHg 2, 1
- Presión arterial postdiálisis: <130/80 mmHg 1
- Evitar reducción excesiva (<110/70 mmHg) que se asocia con mayor mortalidad 4
Situaciones Especiales
Hipertensión Resistente
- Definida como PA >140/90 mmHg a pesar de lograr peso seco y usar tres antihipertensivos diferentes 2
- Manejo: asegurar control de volumen, usar terapia combinada, y considerar nefrectomía quirúrgica o embólica como último recurso 2
Hipertensión Intradialítica
- Evaluar errores en tiempo de medicación y considerar optimización del peso seco 1
- Monitorizar patrones de PA durante y entre sesiones de diálisis 2
Hipotensión Intradialítica
- Priorizar estrategias no farmacológicas: optimización del estado cardiovascular, minimización de la tasa de ultrafiltración y reevaluación del peso objetivo 2
- Opciones farmacológicas: midodrina, vasopresina-arginina, sertralina 2
Errores Comunes a Evitar
- Ultrafiltración excesiva: puede provocar hipotensión intradialítica e isquemia de órganos 1
- Control inadecuado del volumen: causa sobrecarga de volumen e hipertensión 1
- Ignorar la hipertensión intradialítica: asociada con mayor mortalidad 1
- Depender excesivamente de medicamentos: el control de volumen siempre debe ser la primera intervención 1
- Uso de diuréticos: generalmente ineficaces a menos que exista función renal residual sustancial 1
El tratamiento antihipertensivo en pacientes en diálisis debe ser personalizado según comorbilidades, considerando indicaciones cardiovasculares al seleccionar los agentes y realizando una reevaluación regular de los patrones de presión arterial tanto durante la diálisis como en períodos interdialíticos 2, 1.