Management von Intoxikationen oder ZNS-Infektionen mit schwerer Bewusstseinstörung, Krampfanfällen und triphasischen Wellen
Bei schwerer Bewusstseinstörung mit Krampfanfällen und triphasischen Wellen im EEG sollte sofort eine Sicherung der Atemwege, Stabilisierung der Vitalfunktionen, Gabe von Benzodiazepinen (z.B. Lorazepam 4 mg i.v. langsam) und gleichzeitige Diagnostik zur Identifizierung der Ursache erfolgen. 1
Initiale Notfallmaßnahmen
Atemwegssicherung und Überwachung
- Sicherung der Atemwege zur Vermeidung von Aspiration
- Transfer in eine überwachte Umgebung (Intensivstation bei Grad 3-4 Enzephalopathie/GCS <8)
- Überwachung der Vitalparameter und Sauerstoffsättigung
- Bereitstellung von Beatmungsausrüstung 1
Medikamentöse Erstversorgung bei Krampfanfällen
- Lorazepam 4 mg i.v. langsam (2 mg/min) verabreichen
- Bei anhaltenden Anfällen nach 10-15 Minuten weitere 4 mg Lorazepam 2
- Bei Intubationsbedarf: Kurzwirksame Sedativa wie Propofol oder Dexmedetomidin bevorzugen 1
- Opioide vermeiden oder minimieren wegen synergistischer sedierender Wirkung 1
Diagnostisches Vorgehen
Sofortige Labordiagnostik
- Metabolische Parameter (Elektrolyte, Glukose, Nieren- und Leberwerte)
- Toxikologisches Screening (Drogen, Alkohol, Medikamentenspiegel)
- Ammoniakwert (niedriger Wert spricht gegen hepatische Enzephalopathie) 1
Bildgebung
- CT-Kopf bei Verdacht auf intrakranielle Blutung oder bei ersten Episoden von Bewusstseinsveränderungen
- MRT so früh wie möglich bei allen Patienten mit Verdacht auf ZNS-Infektion 1
Liquordiagnostik
- Lumbalpunktion nach Ausschluss erhöhten Hirndrucks mittels Bildgebung
- Bei Verdacht auf ZNS-Infektion: PCR für HSV 1 & 2, VZV, Entero-, EBV- und CMV-Viren
- Bakteriologische Untersuchungen inkl. Liquorkultur 1
Spezifische Behandlung nach Ursache
Bei Intoxikationen
Trizyklische Antidepressiva und Natriumkanalblocker
- Natriumbicarbonat 1-2 mEq/kg i.v. Bolus bis arterieller pH >7,45
- Anschließend Infusion mit 150 mEq NaHCO₃ pro Liter D5W
- Keine Klasse IA, IC oder III Antiarrhythmika geben 1
Kalziumkanalblocker
- Kleine Boli (5-10 ml/kg) Kochsalzlösung bei milder Hypotonie
- Kalziumchlorid 20 mg/kg (0,2 ml/kg) 10% i.v. über 5-10 Minuten
- Bei Bradykardie und Hypotonie: Vasopressoren wie Noradrenalin oder Adrenalin 1
Organophosphate und Carbamate
- Atropin sofort bei schwerer Vergiftung (Bronchospasmus, Bronchorrhoe, Krampfanfälle)
- Benzodiazepine zur Prävention und Behandlung von Krampfanfällen 1
Bei ZNS-Infektionen
Virale Enzephalitis
- Empirische Therapie mit Aciclovir 10 mg/kg i.v. alle 8 Stunden
- Bei immunsupprimierten Patienten: Aciclovir für mindestens 21 Tage 1
- Wiederholte Liquoruntersuchung mit PCR zur Therapiekontrolle 1
Bakterielle Meningitis
- Empirische antibiotische Therapie nach Lumbalpunktion
- Dexamethason bei Verdacht auf bakterielle Meningitis 1
Interpretation der triphasischen Wellen im EEG
Typische triphasische Wellen (negativ-positiv-negativ, bilateral symmetrisch, 1,5-2,0 Hz, fronto-zentral mit fronto-okzipitaler Verzögerung) deuten stark auf toxisch-metabolische Enzephalopathien hin, besonders:
- Hepatische Enzephalopathie
- Urämische Enzephalopathie
- Sepsis-assoziierte Enzephalopathie mit Multiorganversagen 3
Atypische triphasische Wellen können bei Intoxikationen (z.B. Pregabalin), Schilddrüsenfunktionsstörungen, nicht-konvulsivem Status epilepticus und zerebrovaskulären Erkrankungen auftreten 3, 4
Besondere Hinweise
- Bei Pregabalin-Intoxikation mit triphasischen Wellen im EEG kann Lorazepam die EEG-Veränderungen unterdrücken, ohne die mentale Funktion zu verbessern; Flüssigkeitstherapie und Absetzen des Medikaments sind entscheidend 4
- Bei Patienten mit Leberzirrhose sollte neben der hepatischen Enzephalopathie auch an andere Ursachen der Bewusstseinsveränderung gedacht werden (Alkoholintoxikation/-entzug, Medikamente, Infektionen) 1
- Bei immunsupprimierten Patienten kann die Liquorpleozytose fehlen, trotz vorliegender ZNS-Infektion 1
Die Mortalitätsrate bei Patienten mit Bewusstseinsveränderungen ist mit 8,1% hoch, besonders bei älteren Patienten (≥60 Jahre: 10,8% vs. 6,9% bei jüngeren Patienten) 5. Eine schnelle Diagnose und Behandlung sind daher entscheidend für die Prognose.