What is the recommended dose for palliative radiotherapy of the bladder for hemostatic purposes?

Dose Recomendada para Radioterapia Paliativa de Bexiga com Finalidade Hemostática

Para radioterapia paliativa com finalidade hemostática em câncer de bexiga, recomenda-se um esquema hipofracionado de 21 Gy em 3 frações, que proporciona alívio rápido dos sintomas hemorrágicos com toxicidade aceitável. 1

Esquemas de Dose Recomendados

A radioterapia paliativa é uma opção eficaz para controle de sangramento vesical em pacientes com câncer de bexiga que não são candidatos à cirurgia. Existem diversos esquemas de fracionamento que podem ser utilizados:

• Esquema preferencial: 21 Gy em 3 frações (hipofracionado) 1
• Esquemas alternativos:
  • 30-36 Gy em 6 frações (6 Gy por fração, uma vez por semana) 2, 3
  • 30 Gy em 10 frações (esquema convencional) 4
  • 20 Gy em 5 frações (para pacientes mais debilitados) 4
  • Dose única de 8 Gy (para casos muito urgentes) 1

Eficácia Hemostática

A radioterapia paliativa demonstra alta eficácia no controle da hematúria relacionada ao câncer de bexiga:

• Taxa de controle hemostático ao final do tratamento: 92% 5
• Controle específico para hematúria: até 92% dos pacientes 3
• Eficácia em tumores músculo-invasivos: 72% 4
• Eficácia em tumores não músculo-invasivos: 57% 4

Considerações Técnicas

De acordo com as diretrizes do NCCN 6, ao realizar radioterapia paliativa para câncer de bexiga:

• O campo de tratamento deve incluir toda a bexiga e todos os locais de doença macroscópica
• Utilizar campos múltiplos de aceleradores lineares de alta energia
• Simular e tratar os pacientes com bexiga vazia para melhor reprodutibilidade diária
• Considerar a adição de quimioterapia radiossensibilizante para aumentar a eficácia, exceto quando usar fracionamentos de alta dose (>3 Gy por fração)

Quimioterapia Radiossensibilizante

Para radioterapia com fracionamento convencional, pode-se considerar a adição de quimioterapia radiossensibilizante 6:

• Cisplatina
• Taxanos (docetaxel ou paclitaxel)
• 5-FU
• 5-FU e mitomicina C
• Capecitabina
• Gemcitabina em baixa dose

Algoritmo de Decisão

1. Avaliação do paciente:

   • Performance status (ECOG)
   • Expectativa de vida
   • Gravidade da hematúria

2. Seleção do esquema:

   • Para pacientes com ECOG 0-2 e expectativa de vida >3 meses: 21 Gy em 3 frações
   • Para pacientes com ECOG 3-4 e expectativa de vida limitada: considerar 8 Gy em dose única
   • Para pacientes com status intermediário: 20 Gy em 5 frações

3. Monitoramento:

   • Avaliação da resposta hemostática após 2 semanas do término do tratamento
   • Acompanhamento a cada 2-3 meses para avaliar controle sintomático

Pontos de Atenção

• O efeito hemostático da radioterapia geralmente é rápido (dentro de 2 semanas), mas pode ser de duração limitada, com 69% dos pacientes apresentando recidiva em 6 meses 4
• Os esquemas hipofracionados são particularmente úteis para pacientes com expectativa de vida limitada e podem proporcionar melhor controle hemostático (79%) comparado aos esquemas convencionais (54%) 4
• A toxicidade aguda é geralmente aceitável, com sintomas urinários transitórios que podem incluir aumento da frequência urinária durante o tratamento 2

A escolha do esquema de fracionamento deve considerar o estado geral do paciente, a urgência do controle hemostático e a organização do departamento de radioterapia, sendo os esquemas hipofracionados uma opção eficiente e conveniente para pacientes com expectativa de vida limitada.