Uso de inhibidores SGLT2 en diabetes tipo 1
Los inhibidores SGLT2 no están aprobados para su uso en pacientes con diabetes tipo 1 debido al riesgo significativamente elevado de cetoacidosis diabética, que puede ser potencialmente mortal.
Riesgos y beneficios
Los inhibidores SGLT2 (como dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina) han sido estudiados en pacientes con diabetes tipo 1, mostrando ciertos beneficios potenciales:
- Reducción modesta de HbA1c (0.4%)
- Disminución de peso corporal (aproximadamente 5 kg)
- Reducción en las dosis de insulina requeridas
- Mejora en la presión arterial
- Posibles efectos beneficiosos cardiovasculares y renales 1
Sin embargo, estos beneficios están contrarrestados por riesgos significativos:
- Aumento del riesgo de cetoacidosis diabética (CAD): El riesgo es aproximadamente 6-8 veces mayor que en pacientes con diabetes tipo 1 no tratados con estos fármacos 1, 2
- La FDA ha estimado que ocurrirá un caso adicional de cetoacidosis por cada 26 pacientes-año de exposición a inhibidores SGLT2 2
- Particularmente preocupante es la cetoacidosis euglucémica (con niveles de glucosa <250 mg/dL), que puede retrasar el diagnóstico 3
Estado regulatorio actual
Según las guías de la Asociación Americana de Diabetes:
- Ningún inhibidor SGLT2 está aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1 1
- La FDA ha emitido una advertencia específica sobre el riesgo de cetoacidosis en pacientes con diabetes tipo 1 tratados con inhibidores SGLT2 1
- Dapagliflozina está explícitamente contraindicada en pacientes con diabetes tipo 1 según su etiqueta FDA 3
Factores de riesgo para cetoacidosis
Los factores que aumentan el riesgo de cetoacidosis en pacientes con diabetes tipo 1 que usan inhibidores SGLT2 incluyen:
- Dietas muy bajas en carbohidratos
- Ayuno prolongado
- Deshidratación
- Consumo excesivo de alcohol
- Reducción de dosis de insulina
- Enfermedades febriles agudas
- Cirugía o procedimientos con ayuno prolongado 1, 3
Consideraciones para casos excepcionales
Si a pesar de las advertencias se considerara el uso de inhibidores SGLT2 en pacientes seleccionados con diabetes tipo 1 (uso fuera de indicación), se deberían implementar medidas estrictas:
- Selección cuidadosa de pacientes: motivados, adherentes al tratamiento y bien entrenados en reconocer CAD 4
- Monitorización frecuente de cetonas
- Educación exhaustiva sobre síntomas de cetoacidosis
- Seguimiento cercano
- Suspensión del medicamento ante cualquier situación de riesgo (cirugía, enfermedad aguda)
- Nunca reducir excesivamente la dosis de insulina 5, 6
Conclusión
Los inhibidores SGLT2 no están aprobados para pacientes con diabetes tipo 1 y presentan un riesgo significativo de cetoacidosis que puede ser mortal. El tratamiento estándar para la diabetes tipo 1 sigue siendo la terapia intensiva con insulina, posiblemente con sistemas de infusión continua de insulina y monitorización continua de glucosa en pacientes seleccionados 1.