Is anticoagulation possible in atrial fibrillation after basal ganglia hemorrhage?

Antikoagulation bei Vorhofflimmern nach Stammganglienblutung

Bei Patienten mit Vorhofflimmern nach einer Stammganglienblutung ist eine Wiederaufnahme der Antikoagulation nach 4-8 Wochen möglich und wird empfohlen, vorzugsweise mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) anstelle von Vitamin-K-Antagonisten. 1

Risikobewertung und Entscheidungsfindung

Die Entscheidung zur Antikoagulation nach einer intrakraniellen Blutung erfordert eine sorgfältige Abwägung zwischen:

• Thromboembolierisiko (CHA₂DS₂-VASc Score)
• Blutungsrisiko (HAS-BLED Score)
• Schwere und Lokalisation der vorherigen Blutung
• Zeit seit der Blutung

Algorithmus zur Entscheidungsfindung:

1. Bestimmung des Schlaganfallrisikos:

   • CHA₂DS₂-VASc Score ≥3: Hohes Schlaganfallrisiko 2
   • CHA₂DS₂-VASc Score 2: Moderates Risiko
   • CHA₂DS₂-VASc Score 0-1: Niedriges Risiko

2. Bestimmung des Blutungsrisikos:

   • HAS-BLED Score ≥3: Hohes Blutungsrisiko 2
   • Vorgeschichte einer Stammganglienblutung erhöht das Risiko erheblich

3. Zeitpunkt der Wiederaufnahme:

   • Optimaler Zeitpunkt: 4-8 Wochen nach der Blutung 1
   • Bei sehr hohem Thromboembolierisiko: Früherer Beginn erwägen

Wahl des Antikoagulans

DOAKs sind Vitamin-K-Antagonisten bei Patienten nach intrakranieller Blutung vorzuziehen:

• DOAKs zeigen im Vergleich zu Warfarin eine Überlegenheit bei der Prävention von:

  • Thromboembolischen Ereignissen (RR 0,70)
  • Wiederholten intrakraniellen Blutungen (RR 0,52)
  • Gesamtmortalität (RR 0,51) 3

• Empfohlene DOAKs nach intrakranieller Blutung:

  • Apixaban: 5 mg zweimal täglich (oder 2,5 mg zweimal täglich bei Alter ≥80 Jahre oder Gewicht ≤60 kg) 2
  • Rivaroxaban: 20 mg einmal täglich bei normaler Nierenfunktion 2

Überwachung und Patientenaufklärung

• Regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion
• Aufklärung über Blutungsrisiken und Anzeichen, die ärztliche Aufmerksamkeit erfordern
• Überwachung auf neurologische Symptome, die auf eine erneute Blutung hindeuten könnten

Wichtige Hinweise und Fallstricke

• Die Entscheidung zur Wiederaufnahme der Antikoagulation sollte idealerweise in einem multidisziplinären Team getroffen werden (Neurologen, Kardiologen, Hämatologen) 1
• Ein permanentes Absetzen der Antikoagulation ist mit schlechteren klinischen Ergebnissen verbunden 1
• Bei Patienten mit sehr hohem Blutungsrisiko können alternative Strategien wie ein Vorhofohrverschluss erwogen werden
• Die Evidenz für die optimale Behandlung nach intrakranieller Blutung stammt hauptsächlich aus Beobachtungsstudien; randomisierte kontrollierte Studien sind begrenzt 3

Die Wiederaufnahme der Antikoagulation nach einer Stammganglienblutung ist eine komplexe Entscheidung, die eine sorgfältige Abwägung der individuellen Risiken erfordert. Die aktuelle Evidenz spricht jedoch dafür, dass eine Wiederaufnahme der Antikoagulation, vorzugsweise mit einem DOAK, nach 4-8 Wochen für die meisten Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Schlaganfallrisiko vorteilhaft ist.