Manejo de Trombocitopenia Inducida por Fármacos Antituberculosos
En casos de trombocitopenia inducida por fármacos antituberculosos, se debe suspender inmediatamente el medicamento sospechoso y sustituirlo por un régimen alternativo que no contenga el agente causal, manteniendo al menos dos fármacos efectivos para prevenir la resistencia.
Identificación del Problema
La trombocitopenia es un efecto adverso poco común pero potencialmente grave de la terapia antituberculosa. Los principales medicamentos asociados con esta complicación son:
- Rifampicina: Es la causa más frecuente (65% de los casos) 1
- Isoniazid: Menos común pero bien documentada 2, 3
- Pirazinamida: Reportada en casos raros 4, 5
Evaluación Diagnóstica
Monitorización de plaquetas:
- Realizar recuento completo de sangre al inicio del tratamiento
- Repetir ante síntomas sugestivos (sangrado, petequias, equimosis)
- Un recuento de plaquetas <150,000/mm³ confirma trombocitopenia
Evaluación de severidad:
- Leve: 100,000-150,000/mm³
- Moderada: 50,000-100,000/mm³
- Severa: <50,000/mm³ (mayor riesgo de sangrado)
- Crítica: <20,000/mm³ (riesgo de hemorragia potencialmente fatal)
Pruebas adicionales:
- Frotis de sangre periférica para confirmar trombocitopenia verdadera
- Pruebas de función hepática (para evaluar hepatotoxicidad concomitante)
- Anticuerpos asociados a plaquetas (si están disponibles)
Algoritmo de Manejo
1. Trombocitopenia Severa (<50,000/mm³) o Sangrado Activo:
- Suspender inmediatamente todos los fármacos antituberculosos 6
- Hospitalizar al paciente para monitorización
- Considerar transfusión de plaquetas si hay sangrado activo o recuento <10,000/mm³
- En casos graves, considerar inmunoglobulina intravenosa (1 g/kg) 6
2. Identificación del Fármaco Causal:
Reintroducir los medicamentos secuencialmente con monitorización estrecha de plaquetas:
- Comenzar con etambutol (menor probabilidad de causar trombocitopenia)
- Añadir isoniazid a dosis baja (50 mg/día), aumentando gradualmente hasta 300 mg/día después de 2-3 días si no hay reacción 6
- Añadir pirazinamida a dosis baja (250 mg/día), aumentando gradualmente
- Finalmente, considerar rifampicina a dosis baja (75 mg/día), aumentando gradualmente
Monitorizar el recuento plaquetario diariamente durante la reintroducción
3. Régimen Alternativo:
Una vez identificado el fármaco causal, establecer un régimen alternativo:
- Si es rifampicina: Usar isoniazid, etambutol y pirazinamida, suplementado con una fluoroquinolona (moxifloxacino) o estreptomicina 2
- Si es isoniazid: Usar rifampicina, etambutol y pirazinamida, suplementado con una fluoroquinolona o estreptomicina 3
- Si es pirazinamida: Usar rifampicina, isoniazid y etambutol, extendiendo el tratamiento a 9 meses 6
Consideraciones Especiales
- Pacientes con TB resistente: Consultar con especialista en enfermedades infecciosas para diseñar un régimen alternativo efectivo
- Pacientes con VIH: Mayor riesgo de reacciones adversas a fármacos antituberculosos 6
- Tratamiento Directamente Observado (DOT): Considerar para asegurar adherencia al nuevo régimen 6
Prevención y Seguimiento
- Educar al paciente sobre síntomas de alarma (sangrado, petequias)
- Monitorizar recuento plaquetario semanalmente durante el primer mes después de la reintroducción del nuevo régimen
- Evitar permanentemente la reexposición al fármaco causal identificado
Advertencias Importantes
- La trombocitopenia inducida por rifampicina puede ser grave y potencialmente fatal, especialmente con tratamiento intermitente 6
- La recuperación del recuento plaquetario generalmente ocurre dentro de 7-14 días después de suspender el fármaco causal
- Nunca reintroducir un fármaco que haya causado trombocitopenia severa previamente 6
Este enfoque sistemático permite identificar y manejar adecuadamente la trombocitopenia inducida por fármacos antituberculosos, minimizando el riesgo para el paciente mientras se mantiene un tratamiento efectivo contra la tuberculosis.