What is the tolerable level of PaCO2 in permissive hypercapnia for ARDS?

Níveis Toleráveis de PaCO2 na Hipercapnia Permissiva para SDRA

Na SDRA, aumentos graduais de PaCO2 são geralmente bem tolerados, sendo aceitável permitir níveis de até 60-80 mmHg, desde que o pH se mantenha acima de 7,2, priorizando a proteção pulmonar com pressões de platô ≤ 30 cmH2O.

Fundamentos da Hipercapnia Permissiva na SDRA

A hipercapnia permissiva é uma estratégia ventilatória que permite a elevação controlada do PaCO2 como consequência secundária da ventilação protetora pulmonar, que visa primordialmente evitar o trauma induzido pelo ventilador através de:

• Volumes correntes baixos (6-8 mL/kg de peso predito)
• Limitação da pressão de platô (≤ 30 cmH2O)
• Redução do volume minuto

Esta abordagem demonstrou reduzir a mortalidade em pacientes com SDRA, sendo mais importante limitar as pressões nas vias aéreas do que manter níveis normais de PaCO2 1.

Parâmetros Aceitáveis de PaCO2 e pH

• PaCO2 alvo: Níveis de até 60-80 mmHg são geralmente bem tolerados 1
• pH mínimo aceitável: 7,2 (consenso para hipercapnia permissiva) 1
• Casos extremos documentados: Há relatos de casos com PaCO2 de até 177 mmHg com sobrevivência 2

Algoritmo para Manejo da Hipercapnia Permissiva na SDRA

1. Iniciar ventilação protetora:

   • Volume corrente: 6-8 mL/kg de peso predito
   • Pressão de platô: ≤ 30 cmH2O
   • PEEP: Ajustado conforme necessidade de oxigenação

2. Monitorar parâmetros gasométricos:

   • PaCO2: Permitir elevação gradual
   • pH: Manter ≥ 7,2
   • Saturação de O2: 88-92%

3. Ajustes conforme tolerância:

   • Se pH < 7,2 com PaCO2 > 60 mmHg:
     • Considerar aumento da frequência respiratória (se não aumentar auto-PEEP)
     • Avaliar uso de bicarbonato ou THAM (tromethamine) em casos selecionados 3
     • Considerar técnicas de remoção extracorpórea de CO2 em casos graves 1

4. Precauções especiais:

   • Em pacientes com hipertensão intracraniana: monitorar PIC e considerar limites mais estritos de PaCO2
   • Em pacientes com disfunção cardíaca: monitorar função miocárdica, pois a hipercapnia pode comprometer a contratilidade 3

Considerações Importantes

Efeitos Fisiológicos da Hipercapnia

A hipercapnia causa:

• Vasodilatação cerebral (pode aumentar pressão intracraniana)
• Redução da contratilidade miocárdica
• Vasoconstrição pulmonar (pode piorar hipertensão pulmonar)
• Acidose respiratória

No entanto, estes efeitos são geralmente bem tolerados quando a elevação do PaCO2 é gradual 1, 3.

Situações que Exigem Cautela

• Lesão cerebral aguda: A hipercapnia pode aumentar o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana. Em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática, o monitoramento da pressão intracraniana é recomendado durante hipercapnia permissiva 1.

• Disfunção cardíaca: A hipercapnia pode comprometer a contratilidade miocárdica. O uso de THAM pode atenuar esses efeitos negativos 3.

• Hipertensão pulmonar: A hipercapnia pode piorar a hipertensão pulmonar e o cor pulmonale agudo 4.

Evidência de Eficácia

Estudos demonstram que a estratégia de ventilação com baixos volumes correntes e hipercapnia permissiva está associada a menor mortalidade em SDRA 5. Um estudo prospectivo mostrou taxa de mortalidade de 26,4% em pacientes com SDRA grave tratados com ventilação limitada por pressão e hipercapnia permissiva, significativamente menor que a mortalidade prevista de 53,3% 5.

Conclusão

A hipercapnia permissiva é uma estratégia fundamental no manejo da SDRA, permitindo a implementação segura da ventilação protetora pulmonar. Os níveis de PaCO2 podem ser elevados até 60-80 mmHg, desde que o pH se mantenha acima de 7,2 e o paciente não apresente contraindicações específicas. O monitoramento cuidadoso e os ajustes individualizados são essenciais para maximizar os benefícios desta abordagem enquanto se minimizam os potenciais efeitos adversos.