Clasificación de Crisis Hiperglicémicas
Las crisis hiperglicémicas se clasifican en dos tipos principales: Cetoacidosis Diabética (CAD) y Estado Hiperglicémico Hiperosmolar (EHH), diferenciándose principalmente por el grado de cetosis, acidosis y deshidratación 1, 2.
Clasificación y Características Diagnósticas
Cetoacidosis Diabética (CAD)
La CAD se clasifica según su gravedad en:
| Parámetro | Leve | Moderada | Severa |
|---|---|---|---|
| pH arterial | 7.25-7.30 | 7.00-7.24 | <7.00 |
| Bicarbonato sérico (mEq/L) | 15-18 | 10-14 | <10 |
| Estado mental | Alerta | Alerta/somnoliento | Estupor/coma |
Criterios diagnósticos:
- Glucemia >250 mg/dL
- pH arterial <7.3 o bicarbonato <15 mEq/L
- Cetonemia o cetonuria moderada a severa 2
Estado Hiperglicémico Hiperosmolar (EHH)
- Glucemia extremadamente elevada (>600 mg/dL)
- Hiperosmolaridad sérica (>320 mOsm/kg)
- Ausencia de cetosis significativa
- Deshidratación severa
- Alteración del estado mental hasta coma 1
Fisiopatología
Mecanismos comunes
Ambas condiciones comparten un mecanismo básico:
- Reducción en la acción efectiva de la insulina circulante
- Elevación de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento)
- Aumento de la producción hepática y renal de glucosa
- Deterioro de la utilización periférica de glucosa
- Diuresis osmótica con pérdida de agua, sodio, potasio y otros electrolitos 1
Diferencias clave
- CAD: Deficiencia absoluta de insulina que conduce a lipólisis acelerada, liberación de ácidos grasos libres y cetogénesis hepática no controlada, resultando en cetosis y acidosis metabólica 1
- EHH: Concentraciones residuales de insulina suficientes para prevenir la lipólisis y cetogénesis, pero inadecuadas para facilitar la utilización de glucosa 1, 3
Tratamiento
Fluidoterapia
- Fase inicial: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) IV a 1-1.5 L en la primera hora
- Monitorización: Electrolitos cada 4-6 horas
- Ajuste: En pacientes con hipernatremia severa, usar solución hipotónica 0.45% NaCl a 4-14 ml/kg/hora 2
Insulinoterapia
- Inicio: Infusión IV continua de insulina regular a 0.1 U/kg/hora
- Consideración: Bolo inicial en CAD moderada a severa
- Precaución: Retrasar la insulinoterapia si el potasio inicial es <3.3 mEq/L 2
Reposición de electrolitos
- Potasio: Iniciar reposición una vez asegurada la función renal, añadiendo 20-30 mEq/L a los fluidos IV
- Composición recomendada: 2/3 KCl y 1/3 KPO₄ 2
Bicarbonato
- Indicación: Solo en pacientes con acidosis severa (pH <6.9)
- Dosis: 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 ml de agua estéril a 200 ml/h 2
Criterios de Resolución
| Criterio | Valor |
|---|---|
| Glucosa | <200 mg/dL |
| Bicarbonato sérico | ≥18 mEq/L |
| pH venoso | ≥7.3 |
Monitorización Durante el Tratamiento
- Glucemia, signos vitales y evaluación neurológica cada hora
- Electrolitos, pH venoso y bicarbonato cada 2-4 horas
- Balance hídrico, estado mental y monitorización cardíaca en pacientes de alto riesgo 2
Transición a Insulina Subcutánea
- Iniciar cuando la crisis esté resuelta y el paciente tolere la vía oral
- Administrar insulina subcutánea 1-2 horas antes de suspender la insulina IV
- Dosis inicial: 0.6-1.0 U/kg/día dividida en dosis basal y en bolos 2
Prevención de Recurrencias
- Educación sobre signos de alarma tempranos
- Protocolos de manejo en días de enfermedad
- Administración adecuada de insulina
- Monitorización regular de glucemia
- Acceso ininterrumpido a medicamentos para diabetes 2
La mortalidad en CAD es del 5% en centros experimentados, mientras que en EHH sigue siendo alta, alrededor del 15%. El pronóstico empeora considerablemente en edades extremas y en presencia de coma e hipotensión 1, 3.