What is the treatment for hyperglycemic crisis (diabetic ketoacidosis or hyperosmolar hyperglycemic state)?

Tratamiento de Crisis Hiperglicémica

El tratamiento de la crisis hiperglicémica requiere hidratación agresiva con solución salina isotónica (0,9% NaCl), infusión continua de insulina regular intravenosa a 0,1 U/kg/h, y corrección de electrolitos, especialmente potasio.

Evaluación inicial y diagnóstico

• Criterios diagnósticos:

  • Cetoacidosis diabética (CAD): Glucemia >250 mg/dL, pH arterial <7,3, bicarbonato <15 mEq/L, y cetonemia/cetonuria 1
  • Estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH): Glucemia >600 mg/dL, osmolalidad sérica efectiva >320 mOsm/kg, pH >7,3, bicarbonato >15 mEq/L, y cetonemia/cetonuria leve 2

• Exámenes iniciales:

  • Gases arteriales, hemograma completo, uroanálisis
  • Glucemia, electrolitos, BUN, creatinina
  • Electrocardiograma
  • Radiografía de tórax y cultivos según necesidad 2, 1

Tratamiento

1. Reposición de fluidos

• Adultos:

  • Iniciar con solución salina isotónica (0,9% NaCl) a 1-1,5 L en la primera hora 1
  • Continuar con 0,9% NaCl a 4-14 ml/kg/h si el sodio corregido es bajo 2
  • Si el sodio corregido es normal o elevado, cambiar a 0,45% NaCl a 4-14 ml/kg/h 2
  • Cuando la glucemia alcance 250 mg/dL en CAD o 300 mg/dL en EHH, añadir dextrosa 5-10% a los líquidos 2

• Pacientes pediátricos (<20 años):

  • Iniciar con 0,9% NaCl a 10-20 ml/kg/h en la primera hora
  • No exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas para evitar edema cerebral 2, 1
  • Corregir el déficit estimado en 48 horas 2

2. Terapia con insulina

• Adultos:

  • Verificar que el potasio sea >3 mEq/L antes de iniciar insulina 2, 3
  • Administrar bolo IV de insulina regular a 0,15 U/kg (excepto en casos leves) 2
  • Continuar con infusión IV continua de insulina regular a 0,1 U/kg/h (5-7 U/h) 2
  • Si la glucemia no disminuye 50 mg/dL en la primera hora, duplicar la tasa de infusión cada hora hasta lograr un descenso constante de 50-75 mg/dL/h 2
  • Cuando la glucemia alcance 250 mg/dL en CAD o 300 mg/dL en EHH, reducir la infusión a 0,05-0,1 U/kg/h (3-6 U/h) y añadir dextrosa a los líquidos 2

• Pacientes pediátricos:

  • No administrar bolo inicial de insulina 2
  • Iniciar infusión continua de insulina regular a 0,1 U/kg/h cuando la glucemia alcance 250 mg/dL 2

3. Reposición de electrolitos

• Potasio:

  • Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico, añadir 20-40 mEq/L de potasio a los líquidos IV 2, 1
  • Usar 2/3 KCl y 1/3 KPO₄ para una reposición equilibrada 2, 1
  • Retrasar la terapia con insulina si el potasio inicial es <3 mEq/L para evitar arritmias 1, 3

• Bicarbonato:

  • Solo administrar en pacientes con acidosis severa (pH <6,9)
  • Dosis recomendada: 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 ml de agua estéril a 200 ml/h 1

Monitorización durante el tratamiento

• Glucemia cada 1-2 horas hasta estabilización
• Electrolitos, pH venoso, bicarbonato cada 2-4 horas 2, 1
• Signos vitales, estado mental y balance hídrico horarios 1
• No usar niveles de cetonas urinarias o séricas por método de nitroprusiato para evaluar respuesta al tratamiento (solo mide ácido acetoacético y acetona, no β-hidroxibutirato) 2

Criterios de resolución

• Glucemia <200 mg/dL
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
• pH venoso ≥7,3 1

Transición a insulina subcutánea

1. Iniciar insulina subcutánea 1-2 horas antes de suspender la infusión IV
2. Dosis inicial subcutánea: 0,6-1,0 U/kg/día dividida en dosis basal y bolos
3. Continuar la infusión IV por 1-2 horas después de la primera dosis subcutánea 1

Complicaciones a prevenir

• Hipoglucemia: Monitorizar glucemia frecuentemente
• Hipopotasemia: Mantener niveles de potasio en rango normal
• Edema cerebral: Especialmente en pacientes pediátricos, evitar corrección rápida de sodio y fluidos
• Hipofosfatemia: Considerar reposición si es severa 1, 3

Educación al paciente antes del alta

• Reconocimiento de signos tempranos de crisis hiperglicémica
• Protocolos de manejo en días de enfermedad
• Administración adecuada de insulina
• Monitorización regular de glucemia 1

La identificación y tratamiento tempranos de las crisis hiperglicémicas son fundamentales para reducir la morbimortalidad asociada a estas emergencias metabólicas.