Manejo de Crisis Hiperglucémica con Náuseas
Las náuseas acompañadas de hiperglucemia marcada indican una emergencia potencialmente mortal que requiere atención médica inmediata para descartar cetoacidosis diabética (CAD) o estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), con hospitalización urgente, líquidos intravenosos e insulina continua. 1, 2
Evaluación Inicial Urgente
La presencia de náuseas con hiperglucemia debe considerarse CAD hasta que se demuestre lo contrario, ya que esta combinación representa una emergencia que amenaza la vida 2. Los pasos inmediatos incluyen:
- Verificar cetonas en sangre u orina inmediatamente - esto es crítico para diferenciar entre CAD y EHH 2, 3
- Evaluar el estado mental, signos vitales y estado de hidratación - la alteración del nivel de conciencia indica mayor gravedad 1, 2
- Medir glucosa sanguínea - se espera >250 mg/dL en CAD, aunque puede ser normal o levemente elevada en CAD euglucémica (especialmente con inhibidores SGLT2) 2
- No asumir que las náuseas son gastroparesia sin excluir primero CAD - este es un error común y potencialmente fatal 2
Criterios para Hospitalización Inmediata
Cualquier paciente con hiperglucemia marcada acompañada de náuseas, vómitos, cetosis o alteración del nivel de conciencia requiere ajuste temporal del plan de tratamiento e interacción inmediata con el equipo de diabetes. 1
La admisión a UCI está indicada si se confirma o se sospecha fuertemente CAD para monitoreo cercano y tratamiento agresivo 2. Las náuseas o vómitos acompañados de hiperglucemia pueden indicar CAD, una condición que amenaza la vida y requiere atención médica inmediata para prevenir complicaciones y muerte 1.
Protocolo de Tratamiento Paso a Paso
Reanimación con Líquidos (Primera Prioridad)
- Iniciar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora en la primera hora para restaurar el volumen intravascular 2, 4
- Asegurar ingesta adecuada de líquidos y calorías - la deshidratación es más probable que requiera hospitalización en personas con diabetes 1
- Cambiar a dextrosa al 5% con NaCl 0.45-0.75% una vez que la glucosa alcance 250 mg/dL para prevenir hipoglucemia mientras se continúa la insulina 2
Terapia con Insulina
- Comenzar infusión continua de insulina IV a 0.1 unidades/kg/hora una vez excluida la hipocalemia 2, 4
- Meta de glucosa de 140-180 mg/dL durante el manejo agudo 2, 3
- Nunca suspender la insulina durante la enfermedad en diabetes tipo 1 - esta es la causa más común de CAD prevenible 2
Manejo de Electrolitos
- Monitorear potasio cada 2-4 horas - la terapia con insulina impulsa el potasio intracelularmente y puede causar hipocalemia potencialmente mortal 2, 4
- Iniciar reemplazo de potasio cuando los niveles séricos caigan por debajo de 5.2-5.5 mEq/L, siempre que haya gasto urinario adecuado 4
- Verificar electrolitos, glucosa sanguínea y gases en sangre cada 2-4 horas 2
Monitoreo Crítico
- Signos vitales y glucosa capilar cada hora 2
- Estado neurológico cada 1-2 horas 2
- Monitoreo continuo de cetonas en sangre u orina hasta su resolución 1, 3
- El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3-8 mOsm/kg/hora para prevenir edema cerebral 4
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Inhibidores SGLT2
Suspender inmediatamente los inhibidores SGLT2 si el paciente los está tomando - estos medicamentos aumentan significativamente el riesgo de CAD euglucémica 2. No asumir que la glucosa normal o levemente elevada descarta CAD si el paciente está tomando inhibidores SGLT2 2.
Identificación de Causas Precipitantes
- La infección es la causa precipitante más común en el desarrollo de crisis hiperglucémicas 4
- Otras causas incluyen: medicación inadecuada o perdida, enfermedad intercurrente, terapia con corticosteroides, trauma o cirugía 1
Errores Críticos a Evitar
- No retrasar el tratamiento esperando resultados de cetonas si la sospecha clínica de CAD es alta basándose en síntomas 2
- No suspender la insulina prematuramente cuando la glucosa se normaliza pero la cetosis persiste 3
- No atribuir todos los vómitos a gastroparesia sin excluir primero CAD - el vómito con cetosis es una emergencia médica 2
Transición y Seguimiento
Una vez estabilizado, el paciente tratado con terapias sin insulina o solo terapia nutricional médica puede requerir insulina 1. Un médico con experiencia en el manejo de diabetes debe tratar al paciente hospitalizado 1.