Diagnóstico y Tratamiento de Crisis Hiperglucémica
Criterios Diagnósticos
La crisis hiperglucémica se diagnostica mediante criterios específicos de laboratorio que distinguen entre cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH).
Cetoacidosis Diabética (CAD)
- Glucosa plasmática >250 mg/dL 1
- pH arterial <7.3 1
- Bicarbonato sérico <15 mEq/L 1
- Cetonemia o cetonuria presente 1
Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH)
- Glucosa plasmática ≥600 mg/dL 1
- pH arterial ≥7.3 1
- Bicarbonato sérico ≥15 mEq/L 1
- Osmolalidad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg H₂O 1
- Cetonuria o cetonemia leve 1
Tratamiento Inmediato
1. Reanimación con Líquidos (Primera Prioridad)
Iniciar con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora 2. Esta expansión volumétrica inicial es crítica para restaurar la perfusión renal y la estabilidad hemodinámica 1.
- En adultos, esto equivale aproximadamente a 1-1.5 litros en la primera hora 1
- Corregir el déficit estimado de líquidos dentro de las primeras 24 horas 2
- Monitorear continuamente el estado cardíaco, renal y mental para evitar sobrecarga iatrogénica de líquidos 1
Consideración especial en pacientes pediátricos (<20 años): Limitar la reexpansión inicial a no más de 50 mL/kg durante las primeras 4 horas para reducir el riesgo de edema cerebral 1. La reducción de osmolalidad no debe exceder 3 mOsm/kg/h 1.
2. Terapia con Insulina (Después de Iniciar Líquidos)
Administrar un bolo intravenoso de insulina regular a 0.15 U/kg de peso corporal, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/h (5-7 U/h en adultos) 1, 2.
ADVERTENCIA CRÍTICA: No iniciar insulina si el potasio sérico es <3.3 mEq/L, ya que esto puede causar arritmias potencialmente mortales, paro cardíaco y debilidad de los músculos respiratorios 3, 4. Primero reponer potasio hasta alcanzar niveles seguros.
Ajustes de la Infusión de Insulina
- La glucosa plasmática debe disminuir 50-75 mg/dL por hora 1
- Si la glucosa no disminuye al menos 50 mg/dL en la primera hora, verificar el estado de hidratación y duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr un descenso constante 1
- Cuando la glucosa alcance 250 mg/dL en CAD o 300 mg/dL en EHH, reducir la infusión de insulina a 0.05-0.1 U/kg/h (3-6 U/h) 1
- Agregar dextrosa (5-10%) a los líquidos intravenosos cuando la glucosa alcance estos niveles objetivo 1
3. Manejo de Potasio (Componente Crítico)
A pesar de la depleción corporal total de potasio (3-5 mEq/kg), los pacientes frecuentemente presentan hiperpotasemia leve a moderada debido a acidosis y deficiencia de insulina 3.
Algoritmo de Reposición de Potasio
- **Si K⁺ <3.3 mEq/L:** Retener insulina y administrar 20-30 mEq/h de potasio hasta que K⁺ >3.3 mEq/L 3
- Si K⁺ 3.3-5.5 mEq/L: Agregar 20-40 mEq de potasio por litro de líquido IV (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) 1, 3
- Si K⁺ >5.5 mEq/L: No agregar potasio inicialmente, pero monitorear cada 2 horas 3, 2
La hipopotasemia se desarrolla en aproximadamente 50% de los pacientes durante el tratamiento debido a tres mecanismos: la terapia con insulina desplaza el potasio al espacio intracelular, la corrección de acidosis impulsa más potasio hacia las células, y la expansión volumétrica diluye la concentración sérica 3.
4. Monitoreo Continuo
Utilizar una hoja de flujo para documentar parámetros clínicos, líquidos, electrolitos, valores de laboratorio, terapia con insulina y gasto urinario 1, 3.
Frecuencia de Monitoreo
- Glucosa sanguínea: cada 1-2 horas hasta estabilización 2
- Electrolitos séricos, urea, creatinina, osmolalidad: cada 2-4 horas 1, 2
- pH venoso (generalmente 0.03 U menor que el arterial): cada 2-4 horas en CAD 1
- Potasio sérico: cada 2-4 horas (crítico durante terapia con insulina) 3, 2
- Electrocardiograma: para evaluar cambios en onda T indicativos de hipopotasemia 3
Complicaciones Comunes y Prevención
Hipoglucemia
- Ocurre por tratamiento excesivamente agresivo con insulina 1
- Prevenir agregando dextrosa cuando la glucosa alcance 250 mg/dL (CAD) o 300 mg/dL (EHH) 1
Hipopotasemia
- Complicación más frecuente, potencialmente mortal 1
- La hipopotasemia severa (<2.5 mEq/L) se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria 3
- Prevenir con reposición temprana y monitoreo frecuente 3
Edema Cerebral
- Complicación rara pero frecuentemente fatal (0.7-1.0% en niños con CAD) 1
- Más común en niños con diabetes de nuevo diagnóstico 1
- Prevenir con reposición gradual de déficits de sodio y agua (reducción máxima de osmolalidad 3 mOsm/kg/h) 1
- Agregar dextrosa cuando la glucosa alcance 250 mg/dL 1
Hiperglucemia de Rebote
- Ocurre por interrupción/discontinuación de insulina IV sin cobertura subcutánea subsecuente 1
- Prevenir continuando insulina IV por 1-2 horas después de la primera dosis subcutánea 2
Identificación y Tratamiento de Factores Precipitantes
Las infecciones son el factor precipitante más común de crisis hiperglucémica 5, 6.
Factores Precipitantes Principales
- Infección (más común) 5, 6
- Incumplimiento con medicamentos (especialmente suspensión de insulina por razones económicas) 1
- Diabetes de nuevo diagnóstico 1
- Infarto de miocardio 2
- Accidente cerebrovascular 2
- Trauma 2
- Medicamentos (corticosteroides, inhibidores SGLT2) 2, 4
Administrar antibióticos apropiados si se sospecha infección 2.
Transición a Insulina Subcutánea
Realizar la transición a insulina subcutánea una vez que el paciente esté estable, alerta y capaz de comer 2.
Criterios de Resolución para CAD
Criterios de Resolución para EHH
Continuar la insulina IV por 1-2 horas después de la primera dosis subcutánea para prevenir hiperglucemia de rebote 2.
Consideraciones Especiales
Pacientes Ancianos
- Mayor riesgo de mortalidad 2
- Reanimación con líquidos más cautelosa debido a mayor riesgo de sobrecarga 2
Pacientes con Enfermedad Renal o Cardíaca
Pacientes en Tratamiento con Inhibidores SGLT2
- Estar alerta al riesgo de CAD euglucémica 2