Manejo de Crisis Hiperglicémica
El manejo de una crisis hiperglicémica requiere atención médica inmediata para prevenir complicaciones y muerte, incluyendo monitoreo frecuente de glucosa, hidratación, administración de insulina, corrección de electrolitos y tratamiento de la causa desencadenante. 1
Tipos de Crisis Hiperglicémicas
Existen dos tipos principales de crisis hiperglicémicas:
Cetoacidosis Diabética (CAD):
- Desarrollo en horas a días
- Paciente generalmente alerta
- Poliuria, polidipsia, pérdida de peso y deshidratación
- Náuseas, vómitos y dolor abdominal
- Respiración de Kussmaul
- Criterios diagnósticos: glucosa ≥250 mg/dl, pH arterial ≤7.3, bicarbonato ≤15 mEq/l, cetonuria o cetonemia moderada 1
Estado Hiperglicémico Hiperosmolar (EHH):
- Desarrollo en días a semanas
- Cambios en el estado cognitivo comunes
- Mayor depleción de volumen
- A menudo asociado con enfermedad aguda
- Un tercio de las emergencias hiperglicémicas presentan un cuadro híbrido CAD-EHH 1
Factores de Riesgo y Desencadenantes
Los factores que pueden precipitar una crisis hiperglicémica incluyen:
- Diabetes tipo 1/deficiencia absoluta de insulina
- Edad más joven (para CAD)
- Historia previa de crisis hiperglicémicas
- Infecciones (causa más común) 2
- Omisión de dosis de insulina o toma de menos insulina de la prescrita 3
- Estrés (enfermedad, trauma, cirugía) 1
- Consumo de alcohol y/o sustancias 1
- Nivel elevado de A1C 1
- Determinantes sociales de salud 1
Evaluación Inicial
Evaluación clínica:
- Historia clínica y examen físico
- Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, respiración)
- Estado mental
- Signos de deshidratación
Pruebas de laboratorio:
Protocolo de Manejo
1. Hidratación
Adultos:
- Solución salina 0.9% a 15-20 ml/kg/h durante la primera hora
- Posteriormente, ajustar según estado hemodinámico:
- Si sodio corregido es normal o elevado: NaCl 0.45% a 4-14 ml/kg/h
- Si sodio corregido es bajo: NaCl 0.9% a ritmo similar 1
Pediátricos (<20 años):
- Primera hora: solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 10-20 ml/kg/h
- No exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas de terapia 1
2. Terapia con Insulina
Vía intravenosa (preferida en crisis graves):
Vía subcutánea (alternativa en casos menos graves o cuando el acceso IV es limitado):
- Análogos de insulina de acción rápida cada 1-2 horas 4
- Monitoreo menos frecuente para reducir exposición del personal de salud (especialmente relevante en contextos como COVID-19)
3. Corrección de Electrolitos
Potasio:
- Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico
- Incluir 20-30 mEq/l de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) en la infusión 1
Bicarbonato:
- Considerar solo en acidosis severa (pH <6.9) o compromiso cardiorrespiratorio
4. Monitoreo
- Glucosa capilar cada 1-2 horas hasta estabilización
- Electrolitos cada 2-4 horas inicialmente
- Estado mental, signos vitales y balance hídrico
- Cetonas en sangre u orina hasta resolución (en CAD) 1
5. Tratamiento de Causas Precipitantes
- Identificar y tratar infecciones
- Reiniciar o ajustar terapia con insulina
- Tratar otras condiciones médicas subyacentes
Criterios de Resolución
- Glucosa <200 mg/dl
- Bicarbonato sérico ≥15 mEq/l
- pH venoso >7.3
- Anión gap normalizado
- Estado mental mejorado
Transición a Insulina Subcutánea
- Iniciar insulina subcutánea 1-2 horas antes de suspender la infusión intravenosa
- Continuar con monitoreo de glucosa cada 4-6 horas inicialmente
Prevención de Recurrencias
Educación del paciente sobre:
- Cuándo contactar al proveedor de salud
- Metas de glucosa en sangre y uso de insulina suplementaria durante enfermedad
- Medios para suprimir fiebre y tratar infecciones
- Inicio de una dieta líquida fácilmente digerible que contenga carbohidratos y sal 1
- Nunca discontinuar la insulina y buscar ayuda profesional temprano durante una enfermedad 1
Monitoreo continuo de glucosa (CGM) puede disminuir el riesgo de recurrencia de CAD 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con enfermedad intercurrente, el monitoreo de glucosa debe ser más frecuente (cada 4-6 horas) 1
- Los pacientes tratados con terapias no insulínicas o solo con terapia nutricional pueden requerir temporalmente insulina durante una crisis hiperglicémica 1
- Un médico con experiencia en manejo de diabetes debe tratar al paciente hospitalizado 1
El manejo oportuno y adecuado de las crisis hiperglicémicas típicamente resulta en desenlaces clínicos satisfactorios y puede disminuir la tasa de mortalidad desde hasta un 20% en diabéticos tipo 2 con estado hiperglicémico hiperosmolar a menos del 2% en pacientes con CAD 5.