What are the diagnostic criteria and treatment for a hyperglycemic crisis?

Criterios de Crisis Hiperglicémica

Las crisis hiperglicémicas se diagnostican con glucosa >600 mg/dl, osmolalidad sérica efectiva >320 mOsm/kg H₂O, pH arterial >7.3, bicarbonato >15 mEq/l, cetonuria/cetonemia leve o ausente, y alteración del estado mental en el caso del Estado Hiperglicémico Hiperosmolar (EHH), mientras que la Cetoacidosis Diabética (CAD) presenta glucosa >250 mg/dl, pH arterial <7.3, bicarbonato <15 mEq/l y cetonemia/cetonuria moderada o severa. 1

Diagnóstico Diferencial de Crisis Hiperglicémicas

Estado Hiperglicémico Hiperosmolar (EHH)

• Glucosa sérica: ≥600 mg/dl
• pH arterial: >7.3
• Bicarbonato sérico: >15 mEq/l
• Osmolalidad sérica efectiva: >320 mOsm/kg H₂O (calculada como 2[Na⁺ medido] + glucosa/18)
• Cetonuria/cetonemia: leve o ausente
• Estado mental: alterado (desde confusión hasta coma)
• Evolución: gradual (días o semanas) 2, 1

Cetoacidosis Diabética (CAD)

• Glucosa sérica: >250 mg/dl
• pH arterial: <7.3
• Bicarbonato sérico: <15 mEq/l
• Anión gap: >10-12 mEq/l
• Cetonuria/cetonemia: moderada/severa
• Estado mental: puede estar alterado
• Evolución: rápida (horas o días) 2

Evaluación Inicial

Al ingreso se debe realizar:

• Gases arteriales
• Hemograma completo con diferencial
• Uroanálisis
• Glucosa plasmática
• Nitrógeno ureico (BUN)
• Electrolitos
• Perfil bioquímico
• Creatinina
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax y cultivos según necesidad 2

Tratamiento del Estado Hiperglicémico Hiperosmolar

Fluidoterapia

1. Primera hora: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora
2. Reposición subsecuente:
   • Si Na⁺ corregido es normal o elevado: NaCl 0.45% a 4-14 ml/kg/h
   • Si Na⁺ corregido es bajo: NaCl 0.9% a ritmo similar
   • Corrección del déficit estimado (100-220 ml/kg) en 24 horas
   • Cambio en osmolalidad no debe exceder 3 mOsm/kg/h 2, 1

Insulinoterapia

1. Inicio: Después de comenzar la hidratación y descartar hipokalemia (K⁺ <3.3 mEq/l)
2. Dosis inicial: Bolo IV de insulina regular 0.15 U/kg
3. Infusión continua: 0.1 U/kg/h (5-7 U/h en adultos)
4. Ajuste: Para lograr descenso de glucosa de 50-75 mg/dl/h
5. Cuando glucosa llega a 300 mg/dl:
   • Reducir infusión a 0.05-0.1 U/kg/h (3-6 U/h)
   • Agregar dextrosa 5-10% a los líquidos IV 2, 1

Electrolitos

1. Potasio: Agregar 20-30 mEq/l (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) una vez asegurada función renal
2. Monitoreo: Magnesio, calcio y fosfato según necesidad 1

Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética

Fluidoterapia

1. Adultos: Similar al EHH, con corrección del déficit en 24 horas
2. Pediátricos: Solución salina isotónica 10-20 ml/kg/h primera hora, no exceder 50 ml/kg en primeras 4 horas, corrección del déficit en 48 horas 2

Insulinoterapia

1. CAD leve: Insulina regular SC/IM cada hora (0.1 U/kg/h) con dosis inicial de 0.4-0.6 U/kg
2. CAD moderada-severa: Igual esquema que EHH con infusión IV 2

Bicarbonato

• Considerar solo si pH <6.9 2

Criterios de Resolución

EHH

• Glucosa <300 mg/dl
• Osmolalidad <315 mOsm/kg
• Paciente alerta y capaz de ingerir líquidos 1

CAD

• Glucosa <200 mg/dl
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/l
• pH venoso ≥7.3 2

Complicaciones del Tratamiento

• Hipoglucemia (15.7%)
• Hipokalemia (48.2%)
• Hipernatremia (21.7%)
• Edema cerebral (especialmente en pacientes pediátricos)
• Mielinólisis pontina central
• Tromboembolismo 1, 3

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Signos vitales y estado hemodinámico cada 1-2 horas
• Glucosa cada 1-2 horas
• Electrolitos, BUN, creatinina cada 2-4 horas
• Balance hídrico estricto
• Estado mental continuo 2, 1

La mortalidad del EHH (10-20%) es mayor que la de la CAD (5.8%), siendo las infecciones la causa más común de muerte en ambas condiciones 1, 3. El nivel de sodio sérico al ingreso es un predictor independiente de mortalidad 3.