Antibiotische Therapie bei offenem Schädelhirntrauma
Bei offenem Schädelhirntrauma wird eine frühzeitige antibiotische Therapie mit einem Cephalosporin (z.B. Cefazolin 2g i.v.) für 3-5 Tage empfohlen, bei schwerer Kontamination in Kombination mit einem Aminoglykosid und ggf. Clindamycin zur Anaerobierabdeckung. 1
Grundprinzipien der antibiotischen Therapie
Die antibiotische Therapie bei offenem Schädelhirntrauma folgt dem Prinzip, dass es sich um kontaminierte Wunden (Klasse III) handelt, die neben chirurgischem Débridement eine antibiotische Behandlung erfordern:
- Zeitpunkt: Die Antibiotikagabe sollte so früh wie möglich erfolgen, da Verzögerungen von mehr als 3 Stunden das Infektionsrisiko erhöhen 1
- Dauer: 3 Tage bei leichteren Verletzungen, bis zu 5 Tage bei schweren Verletzungen 1
- Zielkeime: Staphylokokken (S. aureus, S. epidermidis), Enterobakterien (besonders nach Kraniotomien) und anaerobe Bakterien (besonders nach Schädel-Hirn-Verletzungen) 2, 1
Empfohlene antibiotische Regime
Standardtherapie:
- Cephalosporine der 1. Generation: Cefazolin 2g i.v. langsam (Wiederholungsdosis nach 4 Stunden bei längerer OP-Dauer) 2, 1
- Cephalosporine der 2. Generation: Cefamandol oder Cefuroxim 1,5g i.v. langsam (Wiederholungsdosis 0,75g nach 2 Stunden bei längerer OP-Dauer) 2
Bei schwerer Kontamination oder komplexen Verletzungen:
- Kombinationstherapie: Cephalosporin + Aminoglykosid (z.B. Gentamicin 5 mg/kg/d) 1
- Bei Verdacht auf anaerobe Infektion: Zusätzlich Clindamycin 600-900mg i.v. alle 8 Stunden 1
Bei Beta-Laktam-Allergie:
- Vancomycin: 30 mg/kg über 120 Minuten (Infusion sollte spätestens zu Beginn des Eingriffs enden, idealerweise 30 Minuten vorher) 2
- Clindamycin: 900 mg i.v. langsam 2
Bei Verdacht auf MRSA:
Indikationen für erweiterte antibiotische Abdeckung
Die erweiterte antibiotische Abdeckung sollte in folgenden Situationen in Betracht gezogen werden:
- Bekannte oder vermutete Kolonisation mit methicillinresistenten Staphylokokken
- Reoperation bei Patienten, die in einer Einheit mit MRSA-Ökologie hospitalisiert sind
- Vorherige Antibiotikatherapie
- Schwere Kontamination der Wunde
- Verzögerte chirurgische Versorgung (>24 Stunden)
Chirurgische Intervention
Die chirurgische Intervention ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung:
- Indikation: Operative Intervention bei offenen Schädelfrakturen, die über die Schädeldicke hinaus eingedrückt sind 1
- Timing: Frühzeitige Operation zur Reduzierung des Infektionsrisikos 1
- Methoden: Elevation und Débridement sind die chirurgischen Methoden der Wahl 1
- Débridement: Gründliches Débridement ist notwendig, um nekrotisches Gewebe zu entfernen und die bakterielle Belastung zu reduzieren 1
Überwachung und Anpassung der Therapie
- Kulturen: Tiefengewebskulturen (keine Oberflächenabstriche) sollten vor Beginn der Antibiotikatherapie entnommen werden 1
- Therapieanpassung: Nach 48-72 Stunden sollte die Therapie basierend auf Kulturergebnissen neu bewertet werden 1
- Tetanusprophylaxe: Sollte verabreicht werden, wenn der Patient in den letzten 10 Jahren nicht immunisiert wurde 1
Potenzielle Fallstricke
- Verzögerte Antibiotikagabe: Erhöht das Infektionsrisiko erheblich 1
- Unzureichende Anaerobierabdeckung: Besonders bei übel riechendem Ausfluss wichtig 1
- Verlängerte prophylaktische Antibiotikagabe: Kann zur Entwicklung von Resistenzen führen 1
- Unzureichendes Débridement: Erhöht das Risiko für persistierende Infektionen 1
Besondere Überlegungen
- Cochrane-Review zu Schädelbasisfrakturen: Eine Metaanalyse von 5 RCTs mit 208 Teilnehmern zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen Antibiotikaprophylaxe und Kontrollgruppen hinsichtlich der Häufigkeit von Meningitis, Gesamtmortalität oder meningitisbedingter Mortalität bei Patienten mit Schädelbasisfrakturen 3
- Adjuvante Therapie: Antibiotika-imprägnierte Perlen (z.B. Tobramycin oder Gentamicin) können als adjuvante Therapie vorteilhaft sein, besonders bei Knochenbeteiligung 1
- Negative-Druck-Wundtherapie: Kann nach dem Débridement vorteilhaft sein 1
Die Behandlung des offenen Schädelhirntraumas erfordert einen multidisziplinären Ansatz mit frühzeitiger antibiotischer Therapie und adäquater chirurgischer Versorgung, um das Infektionsrisiko zu minimieren und das Behandlungsergebnis zu optimieren.