What is the initial management of suspected encephalitis?

Manejo Inicial da Encefalite Suspeita

O manejo inicial da encefalite suspeita requer hospitalização imediata, realização de punção lombar (se não houver contraindicações), neuroimagem (preferencialmente RM), e início de aciclovir intravenoso dentro de 6 horas da admissão, enquanto se aguardam os resultados diagnósticos. 1

Quadro Clínico da Encefalite

A encefalite caracteriza-se por inflamação do parênquima cerebral, manifestando-se clinicamente por:

• Alteração do nível de consciência
• Febre
• Convulsões
• Déficits neurológicos focais
• Distúrbios de movimento
• Alterações comportamentais e de personalidade
• Rigidez de nuca (em alguns casos)

O reconhecimento da encefalite em idosos pode ser particularmente difícil, pois eles têm maior probabilidade de apresentar outras causas de distúrbios neurológicos, como AVC, e maior risco de causas sistêmicas para função cerebral alterada, como sepse sistêmica. 1

Avaliação Diagnóstica

Exames Essenciais:

1. Punção Lombar (PL):

   • Deve ser realizada o mais rápido possível após admissão hospitalar
   • Análise do LCR: pressão de abertura, contagem celular e diferencial, proteínas e glicose
   • PCR para HSV e outros patógenos virais

2. Neuroimagem:

   • RM cerebral (preferencial) ou TC
   • Se houver contraindicação para PL imediata (suspeita de hipertensão intracraniana), realizar TC antes
   • Se TC não for necessária antes da PL, a neuroimagem deve ser realizada logo após

3. Eletroencefalograma (EEG):

   • Útil para distinguir causas orgânicas de psiquiátricas
   • Identificar convulsões não-convulsivas ou sutis
   • Avaliar alterações encefalopáticas 2

Contraindicações para PL imediata:

• Sinais de hipertensão intracraniana com deslocamento cerebral
• Déficits neurológicos focais
• História de imunocomprometimento
• História de câncer
• Uso de anticoagulantes ou distúrbio de coagulação
• Alteração de consciência com GCS <13 2

Tratamento

Terapia Antiviral:

Iniciar aciclovir intravenoso empiricamente dentro de 6 horas da admissão se houver suspeita de encefalite viral, mesmo que os resultados iniciais do LCR ou neuroimagem sejam normais. 1

Dosagem de aciclovir:

• Adultos e adolescentes (>12 anos): 10 mg/kg a cada 8 horas IV 1, 3
• Crianças (3 meses-12 anos): 500 mg/m² a cada 8 horas IV 1
• Neonatos (até 3 meses): 20 mg/kg a cada 8 horas IV 3

Duração:

• 14 dias para encefalite por HSV confirmada 2
• 10 dias para encefalite por HSV em crianças 3

Ajuste para insuficiência renal:

• Clearance de creatinina >50 mL/min: 100% da dose a cada 8 horas
• Clearance de creatinina 25-50 mL/min: 100% da dose a cada 12 horas
• Clearance de creatinina 10-25 mL/min: 100% da dose a cada 24 horas
• Clearance de creatinina 0-10 mL/min: 50% da dose a cada 24 horas 3

Cuidados de Suporte:

1. Avaliação pela UTI para pacientes com:

   • Nível de consciência em declínio
   • Necessidade de proteção de vias aéreas
   • Suporte ventilatório
   • Manejo da pressão intracraniana aumentada
   • Otimização da pressão de perfusão cerebral
   • Correção de desequilíbrios eletrolíticos 1

2. Manejo de convulsões:

   • Anticonvulsivantes conforme necessário
   • Monitoramento com EEG para detectar convulsões não-convulsivas

3. Suporte hemodinâmico:

   • Manter pressão de perfusão cerebral adequada
   • Tratar hipotensão com fluidos e vasopressores se necessário 2

Considerações Especiais

Encefalite Autoimune:

• Considerar corticosteroides (metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia) em casos suspeitos
• Doses mais altas (1g/dia por 3-5 dias) para casos graves
• Imunoglobulina intravenosa (IVIG) pode ser considerada 2

Encefalite por VZV:

• Aciclovir (10 mg/kg três vezes ao dia IV) por até 14 dias
• Considerar curso de corticosteroides (60-80 mg de prednisolona diariamente por 3 a 5 dias) 1

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Atrasar o tratamento com aciclovir enquanto se aguardam resultados diagnósticos - isso pode levar a piores desfechos 2

2. Realizar punção lombar sem verificar contraindicações - sempre avaliar sinais de pressão intracraniana aumentada antes da PL 2

3. Não reconhecer a encefalite em idosos devido à apresentação atípica ou confusão com outras condições 1

4. Negligenciar causas metabólicas de encefalopatia - sempre descartar causas metabólicas, tóxicas e sistêmicas antes de buscar diagnósticos neurológicos 2

5. Não detectar status epilepticus não-convulsivo - pode requerer EEG para diagnóstico 2

O diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais para melhorar o prognóstico e reduzir sequelas neurológicas permanentes em pacientes com encefalite.