Criterios de Urgencia Dialítica
La diálisis de emergencia debe iniciarse cuando existen condiciones que amenazan la vida del paciente, independientemente de los valores de laboratorio aislados, considerando el estado clínico general y el potencial de complicaciones graves.
Indicaciones absolutas para diálisis urgente
- Hiperpotasemia severa (K+ >6.5 mEq/L) con cambios electrocardiográficos o resistente al tratamiento médico
- Sobrecarga de volumen con edema pulmonar que no responde a diuréticos
- Acidosis metabólica severa (pH <7.2) refractaria a tratamiento médico
- Uremia sintomática con:
- Encefalopatía urémica
- Pericarditis urémica
- Sangrado urémico
- Náuseas y vómitos intratables
Consideraciones especiales
Evaluación de estabilidad hemodinámica
- Pacientes hemodinámicamente inestables (hipotensión, shock): Terapia de reemplazo renal continua (TRRC)
- Pacientes estables: Hemodiálisis intermitente
Acceso vascular de emergencia
- Establecer acceso vascular inmediato con catéter de diálisis no tunelizado de longitud y calibre adecuados 1
- Dentro de los 30 días posteriores al inicio urgente de diálisis con catéter venoso central (CVC), se debe establecer un plan de acceso permanente 1
Selección de modalidad
- Primera opción: TRRC para pacientes inestables, proporcionando mejor estabilidad hemodinámica y evitando cambios osmóticos importantes 1
- Segunda opción: Diálisis peritoneal (DP) si TRRC no está disponible, ya que no requiere acceso vascular ni anticoagulación sistémica 1
- Tercera opción: Hemodiálisis intermitente para pacientes estables
Situaciones clínicas específicas
Síndrome de aplastamiento
Para víctimas de desastres con síndrome de aplastamiento:
- Antes de la extracción: Infusión de solución salina a 1 L/h
- Durante la extracción: Continuar solución salina a 1 L/h (reducida a ≥0.5 L/h si la extracción dura >2h)
- Después de la extracción: Monitorizar la producción de orina y ajustar la hidratación 1
Pacientes con síndrome coronario agudo
- Considerar el estado de volumen, alteraciones electrolíticas y riesgo de sangrado en las primeras 48 horas 1
Pacientes con hiperamonemia
- Preferir TRRC sobre hemodiálisis intermitente para reducir el riesgo de rebote de hiperamonemia 1
Monitorización y seguimiento
- Vigilar estabilidad hemodinámica, anomalías electrolíticas, estado ácido-base
- Monitorizar signos de sangrado, función del catéter y signos de infección
- Evaluar frecuentemente los niveles de hemoglobina en pacientes que reciben ribavirina, interrumpiendo su administración si hay anemia severa (hemoglobina <8.5 g/dl) 2
Errores comunes a evitar
- Retrasar la diálisis cuando está urgentemente indicada
- Usar únicamente la TFG estimada para determinar el inicio de diálisis
- No considerar opciones de cuidados paliativos cuando sean apropiadas
- Anticoagulación inadecuada que lleva a coagulación del circuito en TRRC 1
Pronóstico
Los pacientes que requieren diálisis de emergencia tienen un riesgo sustancial de mortalidad, con aproximadamente 75% de mortalidad a los 2 años después de eventos agudos como infarto de miocardio, lo que destaca la importancia de una intervención rápida y apropiada 1.