Técnica de colocación de catéter venoso central subclavio
Se recomienda enérgicamente utilizar la guía ecográfica en tiempo real con un transductor lineal de alta frecuencia para la colocación de catéteres venosos centrales subclavios, ya que reduce significativamente las complicaciones mecánicas, disminuye el número de intentos de punción y aumenta las tasas generales de éxito del procedimiento. 1, 2
Preparación y consideraciones anatómicas
- Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en el sitio subclavio frente a otros sitios (yugular o femoral) 1
- La vena subclavia debe evitarse en pacientes con enfermedad renal avanzada o en hemodiálisis para evitar la estenosis venosa 1
- Utilizar precauciones de barrera máxima estéril, incluyendo gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles y un campo estéril completo 1
- Preparar la piel con una solución de clorhexidina al 0,5% con alcohol antes de la inserción del catéter 1
Técnica de inserción guiada por ultrasonido
1. Evaluación previa con ultrasonido
- Utilizar el ultrasonido para evaluar variaciones anatómicas y ausencia de trombosis vascular 3
- Evaluar el tamaño y la profundidad de la vena subclavia 3
- Visualizar la vena en vistas de eje corto (transversal) y eje largo (longitudinal) para identificar la relación con estructuras circundantes 2
- Aplicar Doppler color para diferenciar entre vasos venosos y arteriales 2
2. Posicionamiento y técnica
- Posicionar al paciente en ligera posición de Trendelenburg para aumentar el diámetro venoso
- Colocar un rollo entre los omóplatos para facilitar el acceso
- Mantener el sitio de inserción, la aguja y la pantalla de ultrasonido en su línea de visión 2
- Utilizar la "técnica de un solo operador": sostener la sonda de ultrasonido con la mano no dominante y avanzar la aguja con la mano dominante 2
3. Abordajes ecográficos para la vena subclavia
- Abordaje infraclavicular: Punción percutánea de la vena axilar/subclavia 1
- Abordaje supraclavicular: Punción de la vena subclavia, yugular interna o innominada 1
4. Técnicas de visualización con ultrasonido
- Se puede utilizar tanto la técnica "fuera de plano" (eje corto) como "en plano" (eje largo) 1, 3
- Verificar que la punta de la aguja esté posicionada centralmente en la vena antes de avanzar la guía 2, 3
- Visualizar la aguja y la guía en la vena objetivo antes de la dilatación del vaso 3
5. Confirmación de la posición
- Verificar la posición correcta de la guía en vistas de eje corto y eje largo 2
- La punta del catéter debe quedar en el tercio inferior de la vena cava superior, en la unión atrio-cava, o en la porción superior de la aurícula derecha 1
- Realizar una evaluación ecográfica post-canulación para confirmar la ubicación del catéter y excluir neumotórax 2, 3
- La radiografía postoperatoria es obligatoria cuando la posición de la punta no se ha verificado durante el procedimiento 1
Ventajas de la técnica guiada por ultrasonido
- Reduce significativamente el riesgo de complicaciones mecánicas como neumotórax, punción arterial y hematoma 1, 4
- Aumenta las tasas de éxito en el primer intento 3
- Reduce el tiempo total del procedimiento 3
- Permite visualizar variaciones anatómicas que no pueden identificarse mediante técnicas de referencia anatómica 1
Complicaciones y cómo evitarlas
- Limitar los intentos de punción a un máximo de dos para reducir la morbilidad 5
- Evitar la punción arterial utilizando el Doppler color para identificar correctamente los vasos 2
- Prevenir el neumotórax mediante la visualización ecográfica adecuada durante todo el procedimiento 4
- Reducir el riesgo de infección utilizando técnica aséptica estricta y precauciones de barrera máxima 1, 3
- Evitar el fenómeno de "pinch-off" realizando una punción más periférica de la vena subclavia bajo guía ecográfica 4
La técnica guiada por ultrasonido para la colocación de catéteres venosos centrales subclavios ha demostrado ser superior a la técnica de referencias anatómicas, ofreciendo mayor seguridad, eficacia y menores tasas de complicaciones, por lo que debe ser el estándar de práctica clínica actual.