Should an antiplatelet agent be added to anticoagulation in a patient with angina pectoris and atrial fibrillation?

Manejo antitrombótico en pacientes con angina de pecho y fibrilación auricular

En pacientes con angina de pecho y fibrilación auricular que ya están anticoagulados, generalmente NO se recomienda añadir terapia antiplaquetaria de rutina, a menos que se realice una intervención coronaria percutánea (ICP) o exista un síndrome coronario agudo reciente. 1

Principios generales

La combinación de anticoagulación y terapia antiplaquetaria aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin proporcionar beneficios adicionales en la prevención de eventos trombóticos en pacientes con angina estable 2. Por lo tanto, el manejo debe seguir estos principios:

• La anticoagulación oral sola es suficiente para pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable (angina crónica estable sin intervención reciente)
• La terapia combinada solo debe considerarse en situaciones específicas (post-ICP o síndrome coronario agudo)
• Cuando se requiere terapia combinada, se debe limitar su duración al mínimo necesario

Algoritmo de manejo según escenario clínico

1. Paciente con fibrilación auricular y angina estable SIN intervención coronaria reciente:

• Recomendación: Anticoagulación oral sola (preferiblemente DOAC)
• No añadir antiagregantes plaquetarios 1, 2

2. Paciente con fibrilación auricular y angina que requiere ICP electiva:

• Fase hospitalaria: Triple terapia (anticoagulante + AAS + clopidogrel) durante la hospitalización
• Al alta:
  • Preferencia: Terapia dual con anticoagulante + clopidogrel durante 6 meses 1
  • Suspender aspirina al alta en la mayoría de los pacientes 1
  • Después de 6 meses: anticoagulación oral sola indefinidamente 1

3. Paciente con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo reciente:

• Fase inicial: Triple terapia (anticoagulante + AAS + clopidogrel) durante 1 mes
• Fase de mantenimiento:
  • Terapia dual con anticoagulante + clopidogrel hasta completar 12 meses desde el evento 1
  • Después de 12 meses: anticoagulación oral sola indefinidamente 1

Consideraciones importantes

• Elección del anticoagulante: Se prefieren los anticoagulantes orales directos (DOAC) sobre los antagonistas de vitamina K por su menor riesgo de sangrado 1, 3
• Elección del antiagregante: Cuando se requiere terapia combinada, clopidogrel es el antiagregante de elección 1
• Dosis de aspirina: Si se utiliza aspirina, la dosis no debe exceder los 100 mg/día 1
• Protección gástrica: Se recomienda añadir un inhibidor de la bomba de protones en todos los pacientes con terapia antitrombótica combinada 1, 3

Puntos clave y precauciones

• La terapia triple (anticoagulante + doble antiagregación) aumenta significativamente el riesgo de sangrado (2-3 veces) sin proporcionar beneficio adicional en la mayoría de los casos 3
• El estudio ACTIVE-W demostró que la anticoagulación oral es superior a la combinación de clopidogrel más aspirina para la prevención de eventos vasculares en pacientes con fibrilación auricular 4
• Los estudios recientes han demostrado que la terapia dual (anticoagulante + un solo antiagregante) tiene similar eficacia pero menor riesgo de sangrado que la triple terapia 1
• La adición de antiagregantes a la anticoagulación en pacientes con enfermedad coronaria estable no reduce el riesgo de eventos coronarios recurrentes o tromboembolismo, pero aumenta significativamente el riesgo de sangrado 2

Situaciones especiales

• En pacientes con muy alto riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico, la triple terapia podría considerarse por un período máximo de 30 días 5
• En pacientes con alto riesgo de sangrado, considerar acortar la duración de la terapia dual a 1 mes y luego continuar solo con anticoagulación 1

El manejo antitrombótico debe reevaluarse periódicamente para determinar si la terapia combinada sigue siendo necesaria, con el objetivo de minimizar el riesgo de sangrado mientras se mantiene una adecuada protección contra eventos trombóticos.