Should antiplatelet therapy be initiated in a patient with stable angina who is anticoagulated for atrial fibrillation?

Manejo Antitrombótico en Pacientes con Angina Estable y Fibrilación Auricular Anticoagulada

En pacientes con angina estable y fibrilación auricular anticoagulada NO se debe iniciar tratamiento antiagregante adicional, siendo suficiente la anticoagulación oral sola para prevenir eventos isquémicos y tromboembólicos. 1, 2

Fundamentos de la recomendación

Evidencia principal

• Las guías europeas de 2024 establecen claramente que añadir tratamiento antiagregante a la anticoagulación oral no está recomendado en pacientes con fibrilación auricular para prevenir ictus isquémico o tromboembolismo (Recomendación clase III, nivel B) 1
• Las guías del American College of Chest Physicians y del American College of Cardiology recomiendan anticoagulación oral sola en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable 1
• La adición de antiagregantes a la anticoagulación aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin proporcionar beneficio adicional en la reducción de eventos coronarios o tromboembólicos 3

Algoritmo de decisión

1. Evaluación del tiempo desde el último evento coronario o intervención:

   • Si han pasado >12 meses desde un síndrome coronario agudo o implantación de stent: anticoagulación oral sola 1
   • Si han pasado >12 meses desde cirugía de bypass coronario: anticoagulación oral sola 1

2. Evaluación del riesgo tromboembólico:

   • En pacientes con CHA₂DS₂-VASc ≥2: la anticoagulación oral es suficiente para la prevención de eventos isquémicos 1
   • La angina estable sin eventos recientes no justifica añadir antiagregación a la anticoagulación 2

3. Consideración del tipo de anticoagulante:

   • Si es posible, preferir anticoagulantes orales directos (ACOD) sobre antagonistas de vitamina K, por su mejor perfil de seguridad 1
   • Mantener INR entre 2.0-3.0 si se utiliza antagonista de vitamina K 1

Situaciones especiales

Pacientes con stent coronario reciente (<12 meses)

• En estos casos sí está indicada la terapia combinada:
  • 1-3 meses de triple terapia (anticoagulante + doble antiagregación) si el riesgo de sangrado es alto 1
  • Después, terapia dual (anticoagulante + clopidogrel) hasta completar 12 meses 1
  • Tras 12 meses, volver a anticoagulación oral sola 1

Pacientes con síndrome coronario agudo reciente (<12 meses)

• Terapia dual (anticoagulante + clopidogrel) durante los primeros 12 meses 1
• Después de 12 meses, anticoagulación oral sola 1

Riesgos de la terapia combinada

• La combinación de anticoagulación y antiagregación aumenta significativamente el riesgo de sangrado mayor (HR 1.50 para anticoagulante + aspirina; HR 1.84 para anticoagulante + clopidogrel) 3
• No hay evidencia de beneficio adicional en la prevención de eventos coronarios o tromboembólicos con la terapia combinada en pacientes con enfermedad coronaria estable 3
• La adición de aspirina a la anticoagulación oral sin una indicación específica aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio adicional 2

Errores comunes a evitar

• Mantener antiagregación + anticoagulación indefinidamente después de un evento coronario o intervención
• Añadir antiagregación por el simple hecho de tener angina estable sin considerar el tiempo desde el último evento coronario
• Subestimar el riesgo de sangrado de la terapia combinada
• Considerar que la antiagregación aporta beneficio adicional en la prevención de ictus en pacientes ya anticoagulados

En conclusión, para un paciente con angina estable (>12 meses desde el último evento coronario) y fibrilación auricular anticoagulada, la anticoagulación oral sola es la estrategia recomendada, evitando la adición innecesaria de antiagregantes que aumentarían el riesgo de sangrado sin proporcionar beneficio clínico adicional.