Manejo antitrombótico en paciente con angina inestable y fibrilación auricular anticoagulada
En pacientes con angina inestable y fibrilación auricular anticoagulada, se recomienda añadir un único antiagregante plaquetario (preferiblemente clopidogrel) al anticoagulante oral (preferiblemente un anticoagulante oral directo) durante un período limitado, con suspensión temprana del ácido acetilsalicílico (≤1 semana) si el riesgo de trombosis es bajo o el riesgo de sangrado es alto. 1
Fundamentos de la terapia combinada
La angina inestable representa un síndrome coronario agudo (SCA) que requiere terapia antiagregante, mientras que la fibrilación auricular (FA) necesita anticoagulación para prevenir eventos tromboembólicos. Esta combinación plantea un desafío terapéutico por el aumento del riesgo hemorrágico.
Estrategia antitrombótica recomendada:
Evaluación inicial:
- Valorar riesgo trombótico con escala CHA₂DS₂-VASc para FA
- Evaluar riesgo hemorrágico con escala HAS-BLED
- Considerar características del evento coronario agudo
Régimen antitrombótico:
- Anticoagulante oral: Preferiblemente un anticoagulante oral directo (DOAC) sobre antagonistas de vitamina K para reducir el riesgo de sangrado 1
- Antiagregación: Añadir clopidogrel 75 mg/día 2
- Duración de la terapia combinada: Hasta 12 meses, con suspensión temprana del ácido acetilsalicílico (≤1 semana) si el riesgo de trombosis es bajo o el riesgo de sangrado es alto 1
Evidencia científica
Las guías europeas de 2024 recomiendan específicamente para pacientes con FA y SCA:
- Suspensión temprana (≤1 semana) del ácido acetilsalicílico y continuación de un anticoagulante oral (preferiblemente DOAC) con un inhibidor P2Y₁₂ (preferiblemente clopidogrel) hasta 12 meses 1
Las guías CHEST de 2018 también apoyan este enfoque, sugiriendo:
- Terapia triple (anticoagulante oral + doble antiagregación) durante un período limitado seguida de terapia dual (anticoagulante oral + un antiagregante) hasta completar 12 meses, tras lo cual se puede mantener solo la anticoagulación oral 1
Consideraciones importantes
- Riesgo de sangrado: La triple terapia aumenta significativamente el riesgo hemorrágico, por lo que debe limitarse al mínimo tiempo necesario
- Tipo de anticoagulante: Los DOAC son preferibles a los antagonistas de vitamina K cuando se combinan con antiagregantes 1
- Elección del antiagregante: Clopidogrel es el antiagregante de elección para combinar con anticoagulación 1
- Después de 12 meses: No se recomienda continuar la antiagregación más allá de 12 meses en pacientes estables con enfermedad coronaria crónica tratados con anticoagulación oral 1, 3
Puntos clave para evitar complicaciones
- Monitorizar estrechamente signos de sangrado durante la terapia combinada
- Optimizar el control de factores de riesgo cardiovascular
- Evaluar regularmente la necesidad de continuar con la terapia antiagregante
- Considerar protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones durante la terapia combinada
- Educar al paciente sobre signos de alarma de sangrado y la importancia de la adherencia al tratamiento
El estudio AFIRE demostró que en pacientes con FA y enfermedad coronaria estable, la monoterapia con anticoagulante (rivaroxabán) fue no inferior a la terapia combinada (anticoagulante más antiagregante) para la eficacia y superior para la seguridad 3, lo que refuerza la recomendación de limitar la duración de la terapia antiagregante.