Is it interchangeable to switch from hydrocortisone to dexamethasone (generic name) in patients with adrenal insufficiency who also have post-extubation laryngeal stridor?

Intercambiabilidad de hidrocortisona a dexametasona en insuficiencia suprarrenal con estridor laríngeo postextubación

La dexametasona no es intercambiable por hidrocortisona en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria que presentan estridor laríngeo postextubación, ya que carece de actividad mineralocorticoide esencial para estos pacientes. 1

Fundamentos farmacológicos

La elección del glucocorticoide en pacientes con insuficiencia suprarrenal debe considerar:

• La hidrocortisona es el tratamiento de elección para la insuficiencia suprarrenal porque:

  • Posee propiedades tanto glucocorticoides como mineralocorticoides 1, 2
  • Es estructuralmente idéntica al cortisol endógeno 1
  • Proporciona una cobertura adecuada para el manejo del estrés fisiológico 1

• La dexametasona:

  • Tiene potente efecto antiinflamatorio (25 veces más potente que la hidrocortisona) 3
  • Carece completamente de actividad mineralocorticoide 1, 3
  • Tiene una vida media más larga (36-72 horas vs. 8-12 horas de hidrocortisona) 1
  • Una dosis de 6-8 mg de dexametasona equivale aproximadamente a 200 mg de hidrocortisona en términos de efecto glucocorticoide 1

Manejo en pacientes con insuficiencia suprarrenal y estridor laríngeo

Para insuficiencia suprarrenal primaria:

• No es recomendable intercambiar hidrocortisona por dexametasona ya que estos pacientes requieren actividad mineralocorticoide que la dexametasona no proporciona 1, 3
• El manejo debe incluir hidrocortisona 100 mg IV en la inducción, seguido de infusión continua de 200 mg/24h 1
• Si el paciente presenta estridor laríngeo postextubación, se debe mantener la hidrocortisona y considerar tratamiento adicional para el estridor 4, 5

Para insuficiencia suprarrenal secundaria:

• Podría considerarse el uso de dexametasona temporalmente (máximo 24 horas) como parte del manejo perioperatorio 1
• La dosis recomendada sería 6-8 mg IV, que proporciona cobertura glucocorticoide adecuada por 24 horas 1
• Después de este período, se debe volver a la hidrocortisona 1

Consideraciones específicas para el estridor laríngeo

El estridor laríngeo postextubación representa un desafío adicional:

• La dexametasona ha demostrado eficacia en la reducción de estridor postextubación en adultos 4
• Una dosis de 5 mg cada 6 horas (total 4 dosis) puede reducir significativamente la incidencia de estridor postextubación 4
• Sin embargo, en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, no se debe sustituir completamente la hidrocortisona por dexametasona 1

Algoritmo de manejo recomendado

1. Para pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria y estridor laríngeo postextubación:

   • Mantener hidrocortisona 100 mg IV seguido de infusión continua de 200 mg/24h 1
   • Considerar añadir dexametasona 5 mg IV cada 6 horas (máximo 4 dosis) específicamente para el manejo del estridor 4
   • No suspender la hidrocortisona en ningún momento 1

2. Para pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria y estridor laríngeo postextubación:

   • Opción 1: Mantener hidrocortisona en dosis de estrés (100 mg IV seguido de infusión continua de 200 mg/24h) 1
   • Opción 2: Utilizar dexametasona 6-8 mg IV por un máximo de 24 horas, seguido de retorno a hidrocortisona 1
   • Si se opta por dexametasona, vigilar estrechamente signos de insuficiencia suprarrenal 6

Advertencias y precauciones

• La dexametasona puede enmascarar signos de insuficiencia suprarrenal debido a su potente efecto antiinflamatorio 3
• El monitoreo debe ser más frecuente si se utiliza dexametasona, incluyendo evaluación de presión arterial, electrolitos y síntomas de crisis suprarrenal 6
• En caso de inestabilidad hemodinámica, siempre se debe preferir hidrocortisona 1, 6
• Recordar que la dosis de glucocorticoides debe duplicarse durante 48 horas después de la extubación si la recuperación es sin complicaciones, o hasta una semana si hay complicaciones 1

En conclusión, aunque la dexametasona puede ser útil para el manejo específico del estridor laríngeo postextubación, no debe reemplazar completamente a la hidrocortisona en pacientes con insuficiencia suprarrenal, especialmente en aquellos con insuficiencia primaria.