Tratamiento de la Falla Hepática
El tratamiento de la falla hepática aguda requiere trasplante hepático urgente como única opción efectiva para salvar la vida en casos de insuficiencia hepática descompensada que no responde a terapia médica, mientras que el manejo médico intensivo es fundamental para estabilizar al paciente y tratar las complicaciones. 1
Evaluación diagnóstica inicial
Determinar la etiología: Es crucial realizar exámenes etiológicos que incluyan:
- Niveles séricos de acetaminofén
- Serologías para hepatitis virales (IgM VHA, HBsAg, anti-HBc IgM)
- Pruebas toxicológicas (anfetaminas, cocaína)
- Ecografía Doppler hepática
- Ecocardiografía 2
Evaluación de la gravedad:
- Monitorizar factores de coagulación (INR, factor V)
- Evaluar encefalopatía hepática
- Verificar electrolitos, glucosa y función renal
- Vigilar signos de infección 1
Manejo de soporte
Manejo cardiovascular
- Soporte cardiovascular como tratamiento primario
- Expansión de volumen con cristaloides como primera opción
- Infusión de norepinefrina para hipotensión refractaria 2
Manejo respiratorio
- Intubación traqueal cuando el puntaje de Glasgow sea menor a 8
- Estrategia ventilatoria protectora pulmonar estándar 2
Manejo neurológico
- Mantener niveles de sodio entre 140-145 mmol/L
- Monitorizar glucosa cada 2 horas
- Evitar sedantes como benzodiazepinas y fármacos psicotrópicos
- Considerar Doppler transcraneal para monitorización 2, 1
Manejo de coagulación
- Administrar vitamina K
- Plasma fresco congelado solo para sangrado activo o procedimientos invasivos
- Administrar plaquetas para recuentos <10,000/mm³ o antes de procedimientos invasivos 1
Manejo metabólico
- Monitorizar y reemplazar fosfato, magnesio y potasio según necesidad
- Iniciar nutrición enteral temprana con aproximadamente 60 gramos de proteína por día 1
Manejo de infecciones
- Monitorizar infecciones bacterianas (ocurren en 60-80% de pacientes con falla hepática aguda) y fúngicas
- Administrar antibióticos de amplio espectro empíricos si hay signos de sepsis o empeoramiento de la encefalopatía
- Proporcionar profilaxis de úlcera por estrés con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones 1
Terapias específicas según etiología
Intoxicación por acetaminofén
- La N-acetilcisteína ha demostrado reducir el daño hepático tras sobredosis de acetaminofén
- Actúa manteniendo o restaurando los niveles de glutatión, o como sustrato alternativo para la conjugación y desintoxicación del metabolito reactivo del acetaminofén 3
Hepatitis viral
- Tratamiento principalmente de soporte para hepatitis A y B
- Análogos de nucleósidos para reactivación de hepatitis B antes y después de quimioterapia en pacientes HBsAg-positivos 1
Enfermedad de Wilson
- El trasplante hepático es la única opción efectiva
- Mientras se espera el trasplante, considerar plasmaféresis, hemofiltración, transfusión de intercambio o diálisis de albúmina 2, 1
Trasplante hepático
Indicado para todos los pacientes con enfermedad hepática descompensada que no responde a terapia médica
Única opción efectiva para pacientes con falla hepática aguda debido a enfermedad de Wilson
La supervivencia a un año después del trasplante hepático oscila entre 79%-87% 2
Indicaciones definitivas:
- Falla hepática aguda
- Hepatitis por virus herpes
- Enfermedad de Wilson
- Hepatitis autoinmune fulminante que no responde a esteroides
- Síndrome de Budd-Chiari 1
Terapias de soporte hepático
- Los sistemas de soporte hepático extracorpóreo (MARS, Prometheus) no han demostrado beneficios significativos de supervivencia en ensayos clínicos aleatorizados
- La diálisis de albúmina puede estabilizar a pacientes con falla hepática aguda y retrasar, pero no eliminar, la necesidad de trasplante
- Estas técnicas no deben retrasar la transferencia a un centro de trasplante hepático 2, 1
Consideraciones especiales
Embarazo
- Mantener el tratamiento durante todo el embarazo en pacientes con enfermedad de Wilson
- La interrupción del tratamiento durante el embarazo ha resultado en insuficiencia hepática aguda
- Para hígado graso agudo del embarazo o síndrome HELLP, se recomienda consulta obstétrica y parto expedito 2, 1
Falla renal
- Utilizar modalidades continuas de hemodiálisis en lugar de hemodiálisis intermitente
- Evitar agentes nefrotóxicos, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos
- Monitorizar la anticoagulación regional con citrato durante la terapia de reemplazo renal 1
Cuidados paliativos
- Considerar cuidados paliativos para pacientes con mal pronóstico, como aquellos con cuatro o más fallas orgánicas a los 3-7 días después del diagnóstico de ACLF-3
- Ofrecer cuidados paliativos u hospicio a pacientes con expectativa de supervivencia <6 meses 1
La falla hepática es una emergencia médica con alta mortalidad que requiere un manejo multidisciplinario intensivo y oportuno. La identificación temprana de pacientes que requerirán trasplante es fundamental para mejorar los resultados.