How is furosemide used in patients with impaired renal function?

Uso de Furosemida en Insuficiencia Renal

La furosemida debe administrarse con ajustes de dosis específicos en pacientes con insuficiencia renal, comenzando con dosis más altas que en pacientes con función renal normal (80-160 mg diarios) y monitorizando estrechamente la respuesta natriurética y los electrolitos. 1

Consideraciones Farmacocinéticas

• En pacientes con insuficiencia renal, la farmacocinética de la furosemida se altera significativamente:
  • Vida media de eliminación prolongada
  • Menor excreción urinaria del fármaco sin cambios
  • Niveles séricos detectables hasta 4 horas después de la administración intravenosa 2

Estrategia de Dosificación

Ajuste según grado de insuficiencia renal:

• Insuficiencia renal leve a moderada (creatinina sérica 150-300 μmol/L):

  • Dosis inicial: 40 mg IV 2
  • Monitorizar respuesta y ajustar según necesidad

• Insuficiencia renal grave (creatinina sérica >300 μmol/L):

  • Dosis inicial: 40-80 mg IV 2
  • Se pueden requerir dosis más altas debido a la menor llegada del fármaco al sitio de acción 1
  • No se recomienda duplicar la dosis inmediatamente, ya que estudios muestran que no aumenta significativamente el efecto diurético 2

Vía de administración:

• En pacientes con insuficiencia renal aguda o descompensación grave, la administración intravenosa es preferible
• En casos de insuficiencia cardíaca aguda con insuficiencia renal, la infusión continua puede ser más eficaz que los bolos 1

Indicaciones Específicas

1. Sobrecarga de volumen con espacio extracelular o volumen intravascular aumentado 2

   • Principal indicación en pacientes con insuficiencia renal

2. Insuficiencia cardíaca con insuficiencia renal concomitante:

   • Comenzar con dosis de 20-40 mg IV en bolo
   • Aumentar según función renal e historial de uso crónico de diuréticos 3

3. Ascitis cirrótica con insuficiencia renal:

   • Usar en combinación con espironolactona (100 mg:40 mg)
   • Aumentar dosis cada 3-5 días manteniendo esta proporción 3

4. Pacientes en diálisis con función renal residual:

   • Útil para manejar sobrecarga de líquidos entre sesiones de diálisis
   • Solo debe usarse en pacientes con diuresis residual documentada 1

Monitorización y Ajustes

• Parámetros a monitorizar:

  • Diuresis y balance hídrico
  • Peso diario
  • Electrolitos séricos (especialmente sodio, potasio, magnesio)
  • Función renal (creatinina, urea)

• Criterios para ajuste de dosis:

  • Reducir dosis si: creatinina aumenta >0.3 mg/dL, hipotensión sintomática o alteraciones electrolíticas graves
  • Aumentar dosis si: diuresis inadecuada a pesar de 80 mg o edema persistente con función renal estable 1

Precauciones y Contraindicaciones

• No usar furosemida a menos que haya hipervolemia, hiperpotasemia y/o acidosis renal 3
• Evitar en pacientes con hipovolemia marcada o hiponatremia grave 1
• Suspender si el sodio sérico cae por debajo de 125 mmol/L 1
• Precaución en combinación con otros diuréticos (metolazona) por riesgo de alteraciones electrolíticas graves 4

Terapia Combinada

• En casos de resistencia a diuréticos, considerar:
  • Combinación con tiazidas para efecto sinérgico
  • Adición de espironolactona para mantener balance de potasio 1
  • En ascitis cirrótica, la combinación inicial de furosemida con espironolactona acorta el tiempo de movilización del líquido 3

Respuesta Terapéutica

• Una respuesta natriurética insuficiente (sodio urinario <50 mmol o relación sodio urinario:furosemida <2 mmol/mg) se asocia con:
  • Mayor probabilidad de empeoramiento de la función renal
  • Peores resultados clínicos a largo plazo 5
• En insuficiencia renal aguda, aunque la furosemida puede aumentar la diuresis, no altera la función renal ni el curso clínico de la enfermedad 6

La furosemida sigue siendo un pilar en el manejo de pacientes con insuficiencia renal e hipervolemia, pero requiere un enfoque cuidadoso con monitorización estrecha de la función renal y los electrolitos para maximizar beneficios y minimizar riesgos.